心内科危重护理文书书写缺陷及对策

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1、心内科危重护理文书书写缺陷及对策张姗姗（中国人民解放军第187中心医院内一科海南海口571159）【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-50S5（2010）33-0283-02【摘要】目的依法规范心内科护理文书书写，避免举证不力。方法将2009年8月〜2010年1月危重患者护理文书存在的问题进行归类、分析，着重从法律角度审视存在的安全隐患，实施改进方案，再以同样方式检查2010年2月〜2010年7月护理文书与其对比，以评价整改效果。结果查找出相关问题，实施改进措施，书写质量明显

2、提高。【关键词】危重护理文书书写护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是医疗文件的重要组成部分［1］。心内科病人有病情多变、高龄、猝死率高等不同于其他疾病的特点，故稍有不慎即引发护患纠纷。当护患双方就不良后果与护士责任之间的关系产生意见分歧时，护士能否真实、准确、完整、客观地重现病人住院过程中病情、护理的真实经过，很大程度上通过护理文书来实现。1资料与方法1.1资料来源2009年8月〜2010年1月随机抽取25份危重护理文件，内容括：体温单、医嘱单、生命体征记录单、护理记

3、录单（入院评佔单、健康教育评价表及危重护理记录）;2010年2月〜2010年7月随机抽取25份危重护理文件，进行相同的项目比对。1.2护理文件检查标准卫生部2002年下发的《病历书写基木规范（试行）》、人民卫生出版社出版的《内科护理学》第四版循环系统章节以及我院《护理文书书写规范》。1.3存在缺陷前半年护理文件发现缺陷共10项74处，其中字迹潦草9处，涂改4处，漏记7处，缺乏准确性7处，缺乏完整性9处，缺乏专科性6处，漏签名5处，代签名4处，未标明页码7处，观察病情不连续16处。改进后，发现缺陷共6

4、项11处，其中字迹潦草3处，涂改1处，缺乏准确性2处，缺乏完整性2处，缺乏专科性1处，观察病情不连续2处，护理文书书写质量明显提高。2原因分析2.1依法执业的能力不足护士冇了一定的护理安全防范意识，但对于如何用规范的文件书写来真实反映恰当的护理行为显得经验不足。2.2专科理论与技能不足护士分不清记录重点；对病人可能出现的危险及信号不能识别，护理记录记流水账。2.3书写内容重复、记录不准确及吋包含长期医嘱重复记录、护理文件各单的重复记录和原始数据的转抄；补记录抢救患者所执行的U头医嘱时，未记录用药原因

5、。2.4与医疗相关的问题医师补开口头医嘱时忽略当时执行时间，实吋记录反而导致医嘱与护士执行吋间不符或不合逻辑；在病人把绝执行治疗、医师认为病情需要拒绝停止医嘱吋，护士往往处于尴尬境地，若如实记录，导致医护内部矛盾，如不作文字说明，则导致医护、护患责任不明。2.5时间与人员问题心内科危重病人多、护理工作时间长、工作量大，从客观上造成护士重实践轻记录。其次是责任心不强，如记录不及吋等。2.6对护理记录书写规范科室及院质控组掌握标准不一。3护理对策3.1培训执业规范内容包括《医疗文件书写规范（试行）》、《

6、医疗事故处理条例》和各项规章制度等［2】。3.2提高专科理论与技能培训内容包括专科不同病种的病情观察重点、主要护理措施、疾病常见的危险因素、病人安全隐患的识别和预防方法；购买工具书，以备随吋翻阅。3.3培训与指导书写能力把护理重点视作记录重点。强调语言表达准确、贴切，对病人主诉尽量用病人语言以保证真实性。病人健康教育对象需具体说明，以保持客观性。3.4加大检查力度，严把护理文件书写质量关，对护理病历实行科内三级把关，即护士书写病历，自我控制完善；文书组长把好护理病历质量关；护士长检查每份危重护理病历

7、书写质量，以保证病历书写的科学性、完整性和真实性。3.5现实问题的改良方案提示医师严格掌握下达口头医嘱的指征，口头医嘱补开后核查医嘱吋间，对病人拒做、医师拒停医嘱，护士在劝说无效后于记录中说明“已汇报某某医师”，不做进一步评判，以便明确医护、护患责任。医护收集的病人信息不一致吋，以病人实际情况为依据，提示医师更改，不迁就医师。4讨论严格执行执业规范。护理文书是护患双方举证的重要依据。护士只冇了解和熟悉护理文书法律意义，才能更加严格规范护理执业行为。找准问题发生的原因，实施过程质量控制。对护理病历实行

8、科内三级把关，以保证病历书写的科学性、完整性和真实性。只有把握问题的根源，及吋采取针对性措施，才能使护理安全隐患消火在萌芽状态，最大限度地保证护理安全。培训专科理论与技能，提高书写能力和技巧。“了解怎么做才懂得怎么写”，专科技能必不可少；掌握“写我所做”的原则，既合法又节力；及时监控护理隐患高发人群的护理文书书写质量，对护理人员书写能力的提高有着事半功倍的作用。参考文献[1】崔焱.护理学基础[M].人民卫生出版社，2005,06：387.[2】杨兰,马晓萍.护士对护理