护理记录书写

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1、护理文书书写护理记录的作用证明护理过程有助于护理小组有效地进行工作衔接保护医务工作者及病人的依据是评价护理质量的重要参照是继续教育及科学研究的基础性资料对培养护士的临床护理能力大有益处护理文书书写内容及基本要求(一）护理文书书写的内容体温单医嘱单（临时、长期）手术清点记录护理记录：一般患者护理记录危重患者护理记录（二）质量要求客观真实准确及时完整规范（三）书写人员要求正式注册护士实习期或试用期护士应在注册护士指导下书写，经审阅或修改后双签名进修护士（四）文字、板面及语言要求中文和医学术语，通用的外文缩写文字工整，字迹清晰语言表达

2、准确，语句通顺标点符号正确（五）用笔要求用蓝黑墨水或碳素墨水书写建议同一医院记录书写用同色笔（六）修改方法上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横线，保持原记录清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双横线或做出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹各种护理记录单书写要求一、体温单体温单1日期记录入院第一天为年-月-日每页第一天为月-日换年或月时写明年或月其余只填写日期体温单2手术后天数第一次手术术后第一

3、天123…10第二、第三次手术10日内后一次手术天数/前一次手术后天数1---10/n+1+2…10日后1/22/23/2…10/2体温单340-42℃之间记录40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项：入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。除手术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表达。体温单4体温表示法降温后的体温使用降温标识，用红色虚线与高热体温相连降温后半小时～1小时需测体温若两次均在粗黑线上可不画线连接因病情需要连续

4、多次测量体温或体温过高时，应将体温变化情况及时记录在护理记录单中体温单5测体温的频率一般患者1次/日新入院患者2次/日，连续测2日术后3日内患者3次/日37.5℃以上的患者3次/日38℃以上的患者4次/日39℃以上患者6次/日发热患者,体温正常后2次/日，连续测2日10岁以下小儿2次/日，38℃以上每日6次体温单6脉搏、呼吸脉搏以红点表示，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画呼吸用阿拉伯数字表示，如每日记录2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录体温单7体温单底栏体重

5、：新入院患者当日应测量体重并记录；以后根据患者病情及医嘱测量并记录；无法测量时在体重栏内写“卧床”体温单8体温单底栏血压记录：入院日应有血压记录根据医嘱无医嘱每周测量一次，并记录≤5岁可免去常规1次/周测量如为下肢血压应当标注。体温单9体温单底栏入量：根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次，单位：毫升（ml）。出量：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）。体温单10体温单底栏大便每天记录一次失禁用“※”表示“人工肛门”用“

6、△”表示灌肠后大便次数用n/E表示1/E0/E11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次体温单11病人外出（拒测）患者返回病房后（24小时内）护士应予以补测、画患者外出24小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在护理记录单上真实记录二、医嘱单医嘱的种类临时医嘱长期医嘱医嘱单1准确执行医嘱有疑问时及时澄清在紧急情况执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，医生护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。其它时间一律不执行口头医嘱。医嘱单2准确执行医嘱取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认

7、真核对。书面医嘱应经仔细查对、确信无误码后方可执行。医嘱单3执行医嘱的时限性临时医嘱有效时间在24小时内临时医嘱应先执行后签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。医嘱单4有关医嘱签名的一些规定对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱护士不必签名同法律有关的项目要签名，例术前全套、乙肝三系检验医嘱是否需要签名:谁做谁签名医嘱单5有关医嘱签名的一些规定输血医嘱：须双人核对、双签名重整医嘱长期医嘱不必重签名出院带药医嘱：只需在最后一栏及换页最后一

8、行中注明执行时间、签名术前用药医嘱：由手术室护士签名医嘱单6有关皮试的一些规定皮试结果记录在临时医嘱单上双签名，阳性用红“+”表示。无执业证书的护士不能签名时间要有起始和结束TAT阳性要写“TAT脱敏注射”三、护理记录单（一）护理记录的思维模式以整体护理为思维模