病史采集3（外科）课件

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1、病史采集（外科）简要病史（1）女性，8岁高热、寒战伴右膝关节肿痛3天【主诉分析】主证：右膝关节肿痛3天辅证：高热、寒战附加条件：女性，8岁【疾病归类推测】运动系统（关节）疾病（右膝关节化脓性关节炎）【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无劳累、外伤等（2）主要症状：右膝关节肿胀程度、局部发热、疼痛性质、与活动的关系，表面皮肤有无改变。（3）次要症状：发热程度、热型、寒战出现时间、是否伴有大汗。（4）伴随症状：有无其他部位感染病灶、有无全身感染、其他关节有无类似变化。（5）一般情况：发病以来睡眠、精神、体重及二便情况。2．诊疗经过（1）是否到医院

2、就诊？做过何种检查？（2）治疗情况，效果如何？【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：既往有无风湿或类风湿病史。3.家族遗传病和肿瘤病史。简要病史（2）女性，30岁突发性腰痛，伴血尿2天【主诉分析】主证：血尿2天辅证：突发性腰痛附加条件：女性，30岁【疾病归类推测】泌尿系统疾病（尿路结石）【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因:有无进食引起红色尿液的药物、食物，是否月经期，有无要不外伤等。（2）主要症状：血尿的颜色、程度，是否全程血尿，是持续性还是间歇性。（3）次要症状：腰痛的部位、疼痛的性质、有无放散、持续时间等。（4）

3、伴随症状：有无排尿困难、尿流中断、膀胱刺激症状、发热、肾区包块等。（5）一般情况：饮食、二便、睡眠和体重变化情况。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）用过何种药物及其他方法治疗，效果如何？【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史？2．相关的其他病史：有无类似发作有无泌尿系感染病史、外伤史、结核病史等。简要病史（3）血尿2天男性，40岁，大便后滴鲜血一个月【主诉分析】主证：大便后滴鲜血一个月辅证：无附加条件：男性，40岁【疾病归类推测】肛门直肠疾病（内痔）【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：饮食不节、大便干燥、过吃辛辣刺激性食物、

4、大量饮酒等。（2）主要症状：便后滴血的数量、形状、色泽。有无粘液、脓性分泌物。（3）次要症状：便后滴血是否伴有肛门疼痛、腹部疼痛。有无里急后重；有无腹部包块等。（4）伴随症状：有无发热、头晕、眼花、心悸。（5）一般情况：饮食、睡眠、体重等变化情况。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）经过何种治疗?【其他相关病史询问】1．是否有药物过敏史？2．与该病有关的其他病史：有无痔、肛裂、胃肠手术史。有无肠道感染性疾病史。简要病史（4）女性，50岁，反复发作右上腹疼痛2年疼痛加重伴恶心、呕吐1天。【主诉分析】主证：腹痛加重伴恶心、呕吐1天辅证：反复发作右上腹

5、疼痛2年附加条件：女性，50岁【疾病归类推测】消化系统疾病（胆囊炎胆石症）【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无进油腻食物，饱餐、精神紧张、劳累等。。（2）主要症状：呕吐出现的时间、性状、与腹痛的关系，呕吐物的性质（粪样？胆汁？血性？）、吐后疼痛有无缓解。（3）次要症状：每次引起腹痛发作的原因、部位、性质，有无疼痛转移。腹痛时腹部情况如何？有无腹胀、肠型、蠕动波等（4）伴随症状：有无厌油腻饮食、发热、腹泻、黄疸，腹痛时有无大汗、头痛、意识障碍等。（5）一般情况：二便、饮食、睡眠、体重情况。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查。（2）

6、治疗、用药情况。【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无胃肠疾病、胆囊胆道疾病、高血压病等简要病史（5）男性，43岁，左胸部外伤后呼吸困难、喀血3小时【主诉分析】主证：呼吸困难、喀血3小时辅证：左胸部外伤附加条件：男性，43岁【疾病归类推测】胸部外伤（肋骨骨折伴肺损伤）【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：左胸部被车撞伤。（2）主要症状：呼吸困难状态，有无发绀喀血情况，痰中带血、颜色（3）次要症状：左胸部伤后疼痛性质，与呼吸关系、咳嗽关系左胸部伤后局部有无伤口，肿胀、皮下气肿、左胸部伤后有无自觉骨擦感（

7、4）伴随症状：有无头晕、大汗、口渴；有无发热有无进行性呼吸困难（5）一般情况：病后精神状态、体位、活动、饮食等，有无改变？2．诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查？（2）治疗情况？效果如何？【其他相关病史询问】1．有否药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无肺气肿、肺结核、糖尿病、肝病病史。简要病史（6）：女性，55岁右腕部受伤疼痛畸形、活动受限3小时【主诉分析】主证：右腕畸形、活动受限3小时辅证：右腕部受伤疼痛附加条件：女性，55岁急性肺栓塞【疾病归类推测】运动系统疾病（右腕部Colles骨折）【现病史询问】1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：路滑

8、、跌倒、右