肺真菌病的诊断与药物治疗课件

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1、肺真菌病的诊断与药物治疗曲霉菌烟霉菌黄曲霉白色念珠菌热带假丝酵母菌肺孢子菌真菌定义单细胞或多细胞构成的一种真核细胞型微生物；组成：细胞壁、细胞膜、细胞核、核膜、核仁、染色体。靠寄生或腐生生存；有性或无性繁殖；真菌分类霉菌皮肤癣菌镰刀菌结合菌曲霉发癣菌小孢子菌表皮癣菌白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黄曲霉黑曲霉构槽曲霉土曲霉真菌双相真菌酵母菌隐球菌毛孢子菌念珠菌组织胞浆菌芽生菌孢子丝菌球孢子菌真菌分类致病性真菌：原发性病原菌，导致免疫功能正常者的原发性外源性感染。组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌：机会性

2、真菌，病原性弱，多在易感宿主引起侵袭性真菌感染。念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉属、根霉属、镰刀霉属、青霉属、肺孢子菌等。真菌病指伴宿主因素和免疫功能受损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。浅部深部皮肤、粘膜指甲、毛发皮下组织：孢子丝菌病、着色真菌病、足菌肿等原发性：免疫功能正常，有或无临床症状的肺部真菌感染继发性：容易混淆的概念肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管真菌性炎症或其他相关病变（寄生、过敏或毒素中毒），也可累及胸膜或纵隔。真菌性肺炎（或支气管炎）：指真菌感染而引起肺（或支气管）以炎症为主的疾病。容易混淆的概念侵袭性肺真菌病：真

3、菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。侵袭性肺真菌感染（IPFI）IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等。各种念珠菌感染所占的比例真菌致病菌种的变迁特点念珠菌感染为主白念珠菌为主，呈下降趋势非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲霉感染的比例逐年上升，死亡率增加隐球菌感染比例上升同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染产生

4、对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加的趋势。侵袭性肺真菌感染诱因：造血干细胞移植（HSCT）实体器官移植的广泛开展高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用各种导管的体内介入、留置等。诊断-IPFI诊断困难临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆合格标本获取不易继发性感染常呈双重或复合菌感染，难以定主次实验室检查手段有限结果的评判困难，难以确定病原性IPFI的诊断因素宿主因素临床体征微生物学检查组织病理学宿主因素外周血中性粒细胞减少：中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续>10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：①之前60d

5、内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）；②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。临床特征主要特征：⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征：两肺出现毛玻璃样肺间质

6、病变征象，伴有低氧血症。次要特征：⑴肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。重要真菌感染部位与表现部位与表现念珠菌曲霉菌发热＋＋＋＋＋＋＋＋多发性关节炎＋＋－血尿素氮↑＋＋＋皮肤损害＋＋－肝损害＋＋＋窦道形成－＋＋呼吸系统－＋＋＋中枢系统稀少＋＋实验室检查真菌学检查：培养＋涂片镜检组织病理检查（PAS、银染）抗体检测抗原、菌体成分和代谢产物检测（β-葡聚糖、甘露聚糖）PCR：用于Candida,Aspergillus（实验阶段）微生物学检查符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据气管吸引

7、物或合格痰镜检见菌丝，且培养≥2次同样真菌BALF镜检见菌丝，培养出同样真菌。BALF或合格痰镜检发现新生隐球菌。血、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培养检出真菌微生物学检查符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性血清1,3--D葡聚糖抗原检测（G试验）阳性血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次阳性。微生物学检查黑曲霉菌构巢曲霉菌土曲霉诊断IPFI的三个级别宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊＋＊＋＋△＋临床诊断＋＋＋－拟诊＋＋－－注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）

8、IPFI的临床处理程序原发性IPFI:多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求