妇科腹腔镜手术解

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1、妇科腹腔镜手术解剖与血管闭合技巧浅析附手术录像妇科腹腔镜手术解剖与血管闭合技巧浅析附手术录像四川省绵阳市中心医院妇产科四川省绵阳市微创诊治技术中心张勇医生平安是福腹腔镜手术是公认的好手术出血少创伤小并发症低手术时间短术后切口疤痕小术后恢复快腹腔镜手术腔镜手术切口清晰的解剖层次与血管闭合器械完美配合才能完成好一台手术妇科腹腔镜技术无论从全国医院普及程度及技术先进性已今非昔比膀胱上动脉闭孔内肌及盆内筋膜键弓膀胱腹下筋膜Fig.2.膀胱侧间隙和直肠侧间隙（右侧）：１．耻骨；２．提肛肌；３．闭孔神经；４．闭孔静脉和动脉；５．髂外动脉；６．髂内动脉；７．膀胱上动脉；８．髂外静脉

2、；９．髂内静脉；１０．直肠侧间隙；１１．输尿管；１２．膀胱腹下筋膜；１３．子宫如保留盆腔神经的子宫广泛切除术腹腔镜手术并发症并没有减少输尿管、膀胱损伤1胃肠道损伤2腹腔内出血3阴道残端出血4妇科腹腔镜手术致输尿管损伤国内外文献报道发生率为0.3%~3.8%。其中输尿管损伤是腹腔镜子宫切除术最常见的泌尿系损伤。术中发现的手术副损伤，可以叫并发症；术后发现的副损伤都会导致医疗投诉；往往腹腔镜手术副损伤是术后发现的妇科手术医师的女性生殖器官解剖是清楚的女性生殖器官解剖女性生殖器官解剖步骤是清楚的如子宫切除术电凝切断圆韧带处理卵巢固有韧带和输卵管/骨盆漏斗韧带打开阔韧带分离宫

3、旁组织打开膀胱腹膜返折并下推膀胱电凝子宫动、静脉电凝切入阴道缝合阴道残端检查手术创面原因浅析熟悉各种血管闭合器功能特点因地制宜，总结有个人特点的技巧循序渐进，不急不躁，一气呵成个人技巧浅析圆韧带的中部是最恰当的电凝切断部位1血管最少2距离髂血管最远3距离子宫动脉最远处理输卵管和卵巢固有韧带保留卵巢时，输卵管峡部是电凝切断最佳部位距离宫角太近，血管回缩止血困难距离子宫过远，影响卵巢的血运骨盆漏斗韧带处理处理骨盆漏斗韧带时，距离卵巢越近，损伤输尿管的机会就越小；反之，损伤输尿管的机会就越大。高位电凝骨盆漏斗韧带时：明确输尿管的位置保持和输尿管的距离避免电凝时热传导和热辐射

4、对于邻近组织的影响，如输尿管、乙状结肠、回盲部圆韧带处理容易损伤宫旁血管尤其是静脉血管尤其是迂曲静脉手术视野模糊电凝止血过度输尿管损伤距离子宫太近打开阔韧带最佳位置：和宫旁血管相距1-2cm膀胱腹膜返折与膀胱的处理判断膀胱的界限两侧达宫旁深部达到可以清楚判断上举之穹窿膀胱向两侧下推直至宫旁将膀胱腹膜提起，横向弧形切开膀胱腹膜返折技巧性关系到膀胱和输尿管损伤的发生子宫动、静脉的处理打开膀胱腹膜返折后下推膀胱后，并将膀胱向两侧适当下推处理干净宫旁组织、子宫动、静脉血脉已清楚游离和暴露将子宫向上尽量推举4123时机的掌握将举宫器尽量向上推举或用举宫器将阴道穹窿顶起时位置的掌

5、握举宫器的边缘相对应的部位是处理子宫动脉的最佳位置体会位置选择过高：大量的迂曲的静脉处理时极易引起出血位置选择过低：极易引起膀胱和输尿管的热损伤阴道的切开采用单击电凝切的方式较好，边切边凝阴道的切开采用超声刀，速度较慢需要仔细止血缝合尽可能在腹腔镜下进行，减少阴道残端肉芽组织出血个人对腹腔镜泌尿系统损伤的体会与思考如果在游离膀胱或粘连时用力过猛，可发生钝伤。膀胱与子宫前壁之间的粘连应进行锐剥离。电凝器械和激光易损伤膀胱，而且经过一段时间后方出现症状。术中出血可能引起解剖标志不清，止血过程中无意钳夹、电凝损伤输尿管引起输尿管瘘或输尿管阻塞或部分阻塞，因此，术中小心止血，

6、始终保持良好的术野是非常重要的。腹腔镜子宫切除术或肌瘤剔除术输尿管损伤，发生在输尿管穿过子宫动脉下方时，特别是出血引起术野不清，或子宫肌瘤、子宫内膜异位症或盆腔粘连引起解剖结构变异。多数输尿管损伤在术中未能被发现，而在术后诊断→医疗投诉、纠纷→赔偿。由于女性泌尿道和生殖系统解剖关系密切，妇科腹腔镜手术可能发生泌尿道损伤。预防损伤发生，包括常规引流膀胱，辨认解剖标识，小心止血。灵活运用膀胱镜或其他术中检查手段，减少术中未能发现的损伤，以减少术后并发症→纠纷。术中发现及时修补。对各种利用能源完成切割和凝固组织的内镜手术来说，减少不可预知的电热损伤依赖于正确的解剖，高超的视

7、觉空间技术和稳定的熟练应用，效果可靠的能源设备。电外科并发症一直是腹腔镜手术最值得关注的问题，结扎、切割和局部凝血，都可能向术野外传导电流，不慎引起严重的电热损伤。美国腹腔镜外科手术协会2005年调查显示，当前医疗官司中13%的患者是一项或多项腹腔镜电外科的医疗事故。如果术中不能及时有效止血，中转开腹。ThankYou!