儿童流感重症救治-曾健生

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1、儿童流感重症救治首都医科大学附属北京儿童医院曾健生小儿流行性感冒流行特点小儿是流感的易感人群6个月以下婴儿受到来自母体的被动免疫保护，较少感染本病6个月至3岁年龄组是流感高危人群，且易得重型流感，并发症的发生率较高。5岁至20岁儿童和青少年是流感高发年龄小儿流行性感冒临床表现常因年龄不同而有差异年长儿症状与成人相似起病急骤发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛部分出现肌痛、呕吐、腹泻、乏力小儿流行性感冒临床表现婴幼儿症状不典型，部分患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状—胃肠型流感可见高热惊厥新生儿少见一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶

2、、呼吸暂停等，常伴有肺炎实验室检查外周血常规白细胞总数一般不高或降低血生化部分病例出现低钾血症少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高影像学表现多数患者无肺内受累发生肺炎者胸片可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变病原学相关检查病毒分离-------金标准病毒抗原病毒核酸病毒抗体-------回顾性调查早期诊断确诊标准有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者流感病毒核酸检测阳性流感病毒快速抗原检测阳性，需结合流行病学史作综合判断。流感病毒分离培养阳性。急性期和恢复期双

3、份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高流感重症病例流感后并发重症肺炎、并发细菌感染呼吸窘迫综合症神经系统损伤休克、心力衰竭肌炎、横纹肌溶解综合征多器官功能不全弥漫性血管内凝血重症流感判断标准流感病例出现下列1项或1项以上情况者呼吸困难和/或呼吸频率加快新生儿-2月龄＞60次/min。2-12月龄＞50次/min1-5岁＞40次/min成人及5岁以上儿童＞30次/minPaO2＜60mmHg或PaO2/FiO2＜300mmHg重症流感判断标准严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不

4、全或衰竭重症流感判断标准少尿成人尿量＜400ml/24hr小儿尿量＜0.8ml/kg/h婴幼儿＜200ml/m2/d学龄前儿＜300ml/m2/d学龄儿＜400ml/m2/d14岁以上儿童＜17ml/h重症流感判断标准动脉血压降低年龄血压（mmHg）0~1月<601月~1岁<701岁-10岁<70＋年龄×2>10岁或成人<90/60重症流感判断标准胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大≥50%肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高高危因素高危人群年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症)《流行性感冒诊断与治疗指

5、南(2011年版)》《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》现有研究报道重症病例中年龄>5岁更多中国小儿急救医学，2009，16(6)：533-536MSWRMorbMortalWHyRep，2009，58(34)：941-947中华儿科杂志，2010,48（8）：571-574高危因素基础疾病慢性肺部疾病：哮喘神经系统及神经肌肉性疾病：影响气道分泌物清楚肾病肝病肥胖先天性心脏病糖尿病遗传代谢疾病免疫功能抑制（长期使用免疫抑制剂、肿瘤、HIV感染）19岁以下长期服用阿司匹林者（川崎病）重症流感识别观察患儿症状体征变化严密监测生命体征变化：体温、脉搏、呼

6、吸、血压持续发热病程中突然咳嗽加重和呼吸急促（病程4-6d）精神状态变差毛细血管再充盈时间延长尿量减少化验检查血常规：WBC升高血生化：CK、AST、ALT、LDH、Cr等升高动脉血气分析：低氧血症小儿流行性感冒治疗单纯性流感治疗居家隔离，充分休息，多饮水，密切观察病情变化对症治疗解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏、止咳儿童忌用阿司匹林及其他水杨酸制剂发病36小时或48小时内开始抗流感病毒药物治疗抗病毒治疗减轻症状和缩短病程1-2天防止流感严重并发症尤其对伴有哮喘、糖尿病和慢性心脏病等高危因素的患者尤为重要抗流感病毒药物抗流感病毒药物住院治疗标准符合重症流感诊断

7、标准基础疾病明显加重伴有器官功能障碍重症病例治疗治疗原则积极治疗原发病防治并发症进行有效的器官功能支持流感重症病例应收入重症监护室治疗呼吸支持氧疗---脉搏氧饱和度＞90%无创通气持续气道正压–CPAP双水平气道内正压通气--BiPAP有创通气常频机械通气高频振荡通气体外膜肺（ECMO）持续气道正压--CPAP指征面罩吸氧（流量＞5L/min）SpO2≤93%或PaO2≤65mmHgPaO2/FiO2＜300mmHg呼吸频率快（大于同年龄2标准差）呼吸费力（三凹征、呼吸音低）持续气道正压--CPAP压力维持合适的肺容量或功能残气量4－6cmH2O，逐渐升高，但

8、一般不超过10cmH2O流量婴儿6－1