1光雪峰-医学诊疗的进展与思考

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1、医学诊疗的进展与思考昆明医学院附属延安医院云南心血管病医院心内科光雪峰Tel.13708704342一、循证医学的裨益和定位二、等级预防治疗、指南的意义三、心血管疾病诊疗现状与发展四、心血管疾病介入治疗的进展循证医学的出台及其医学伦理学动物实验药效动力学、药代动力学临床研究Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期意义中医中药的地位？循证医学目前的位点：（模糊逻辑≠偷换概念）研究设计、目的、入选及剔除标准、结果分析的意义及局限…单一研究结果→多个研究结果→荟萃分析→专家共识→专家建议→指南出台→指南的不断修订循证医学启示：针对某一疾病的某一病人我

2、们首先需要明确：现今世界上有无”确诊”及“根治”的手段？国内、省内有否此技术水平？接下来才是：现在该不该采取或接受此种诊疗手段？现在还能不能行该项诊断与治疗？我们能否进行?一、循证医学的裨益和定位二、等级预防治疗、指南的意义三、心血管疾病诊疗现状与发展四、心血管疾病介入治疗的进展传统（经验）医学与循证医学(现代)：经验医学是基础，循证医学是证据。循序渐进+提纲揭领=正确的临床思维①循序渐进：·诊断：症状与体征、一般检查、特殊检查、确诊手段·治疗：一般、对症、姑息、根治②提纲揭领：·诊断：确诊—次确诊—临床意向·治疗：根

3、治—次根治—姑息—对症研究及其结果的定位？基础研究临床研究联合的序贯研究？起点：上游、中游、下游？——高跟鞋效应？三级预防?二级预防?一级预防?0级预防?“指南”国际通用的证据方式(价值或意义):Ⅰ类:已证实及/或一致公认某诊疗措施有益、有用和有效;Ⅱ类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点,又分为:Ⅱa类：有关证据及/或观点倾向于有用和有效;Ⅱb类：有关证据及/或观点尚不能充分说明有用和有效；Ⅲ类：已证实及/或一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害，不推荐应用。证据来源水平的表达：证据水平

4、A：资料来源于多项随机临床实验或汇总分析；证据水平B：资料来源于单项随机临床实验或多项非随机实验；证据水平C：资料来源于专家公识及/或小型实验结果。一、循证医学的裨益和定位二、等级预防治疗、指南的意义三、心血管疾病诊疗现状与发展四、心血管疾病介入治疗的进展高血压病的预防、诊断与治疗——我们是否存在误区？如何理解：高血压病、应激性高血压？急症高血压应该如何定义、处理？综合性防治，我们能做点什么？药物治疗的选择，如何合理？指南和共识，与恰当的个体化处理？治疗性的生活方式改善如何获益？…………针对高血压我们的诊断与治疗思路：血

5、压波动的昼夜节律心脏及血管评估靶器官受累及其程度脑肾、眼底等伴随症及并发症：代谢综合症、OSAS糖尿病，等等非药物治疗治疗药物治疗及其药物选择其他治疗（针对继发性高血压）非急症高血压BpABPM的启示(mmHg)time012h24h自测血压周记本周小结日期8am12am6pm10pm血压心率血压心率血压心率血压心率（高血压：应激性？静息性？）非药物治疗的建议：（治疗性生活方式改善）起居、饮食(限盐…)运动：心率的改变意义运动方式：3：3：3“出汗”x激惹？减轻体重：诊断与治疗方案的拟订1、“急则治标、缓则治本”首

6、先区别①急症高血压②非急症高血压2、针对急症高血压能迅速安全降压3、针对非急症高血压①评估+②合理（个体化）方案的拟订紧急用药：（针对急症高血压）???①a阻滞剂：酚妥拉明、乌拉地尔等②动静脉扩张剂：硝普纳、硝酸甘油等③中枢性降压药：可乐定、甲基多巴等④周围交感神经节抑制剂：胍乙啶、利血平等⑤直接血管扩张剂：长压定、肼苯达嗪等⑥舌下含服硝苯地平等⑦中药：等等。降压药物的选择长期用药的5大类降压药物：（单独/联合，起始/维持治疗）利尿剂（小剂量）、CCB、ACEI、ARB、β阻滞剂降压药物：降压药、调压药？药物浓度时间

7、12h24h高峰低谷常用高血压药物在高血压及其伴随症的使用噻嗪类利尿剂ACEIβ-受体阻滞剂ARB钙拮抗剂(二氢吡啶类)钙拮抗剂(维拉帕米和地尔硫卓)袢利尿剂心力衰竭√√√√√心肌梗死后√√√心绞痛√√√左心室功能失常√糖尿病肾病√√非糖尿病肾病√左心室肥大√√√颈动脉粥样硬化√√√蛋白尿或微白蛋白尿症√√房颤√√代谢综合征√√单纯收缩期高血压√√室上性心动过速√各类降压药物的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综和征、糖耐量异常、孕妇β-受体阻滞剂哮喘、房室传导阻滞(2~3级)外周动脉疾病、代谢综和征糖耐量异

8、常、运动员和体力活动多患者、慢性阻塞性肺病钙拮抗剂(二氢吡啶类)快速型心律失常、心力衰竭钙拮抗剂(维拉帕米和地尔硫卓)房室传导阻滞(2~3级)、心力衰竭ACEI怀孕、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄ARB怀孕、高钾血症、双侧肾动脉狭窄利尿剂(醛固酮拮抗剂)肾衰、高钾血症关于联合用药方案2003指南：---对联