sbp的诊疗预防进展医学幻灯片

《sbp的诊疗预防进展医学幻灯片》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、SBP的诊疗预防进展——基于2009年AASLD成人肝硬化腹水处理指南SBP定义SpontaneousBacterialPeritonitis即“自发性细菌性腹膜炎”简称“自发性腹膜炎”指无腹腔内局灶感染或脏器穿孔发生的急性细菌性腹膜炎概述临床表现有发热、不同程度腹痛和腹部压痛常诱发肝性脑病与肝肾综合征，预后险恶失代偿期肝硬化是SBP最常见的基础病变，其次为重型肝炎、伴有肝硬化的肝癌和肾病综合征等SBP是肝硬化合并腹水患者常见而严重的并发症，在无症状的门诊肝硬化合并腹水患者的发生率为3.5％，而住院的肝硬

2、化患者发生率为10％～30％SBP致病菌主要来源于肠道、胆道，少数为泌尿道、呼吸道和皮肤感染的细菌腹水分离出细菌90％以上为单一菌种60％～80％为需氧革兰阴性(G-)菌，其中40％～50％为大肠杆菌需氧革兰阳性(G+)菌约占20％厌氧菌罕见<1％发病机制（一）发病机制复杂，尚未完全清楚，其中肠道细菌迁移(bacterialtranslocation)是关键环节细菌可能的移位途径：血行性淋巴源性细菌跨膜迁移性直接蔓延性发病机制（二）宿主防御功能低下体液免疫异常细胞免疫功能降低单核-吞噬系统活性减低腹水抗菌

3、活性减弱SBP诱发腹泻，损害肠黏膜而致肠道菌群失调体内其他部位感染灶引发菌血症内镜检查、食管曲张静脉硬化治疗、腹腔穿刺、留置导管、钡灌肠、外科小手术等引起的感染临床表现（一）SBP的临床表现差异较大，与发病早晚、感染轻重有关：超过半数患者症状典型、1/3患者不典型、无症状患者约占10％典型表现为发热、腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛和肠鸣音减弱临床分型：急腹症型、腹水骤增型、休克型、肝性脑病型、隐匿型晚期肝硬化或重症肝病病人并发SBP时临床表现大多不典型临床表现（二）需要考虑SBP的间接征象：①出现不明显

4、原因发热或不同程度腹胀、腹痛或腹泻②腹水在短期内骤增或进行性增加或表现为难治性腹水，利尿效果不好③突然发生感染性休克④无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾功能迅速恶化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病实验室检查血常规：WBC、N%血培养、腹水培养腹水分析：WBC、PMN（多形核中性粒细胞）、蛋白、糖、LDH、等肝肾功能证据分类分级说明分类Ⅰ类有证据表明或普遍认为某一诊断、治疗措施有益、有用、有效Ⅱ类对某一诊断、治疗措施的有用性、有效性证据及观点不一致Ⅱa类多数证据表明有用、有效；多数人认为有用、有效Ⅱb类多数

5、证据表明无用、无效；多数人认为无用、无效Ⅲ类有证据表明或普遍认为某一诊断、治疗措施无用、无效，甚至有害证据水平A级多个随机临床试验或荟萃分析B级一个随机对照或非随机临床试验C级仅为专家共识、病例观察或医疗标准诊断进展诊断SBP诊断主要依赖于腹水检查，原因：相当部分肝硬化腹水并发的SBP临床表现不典型一般病人仅表现为腹胀、腹泻或腹水的迅速增长、对利尿剂治疗反应差大约10%的病人无症状，或仅表现为肝性脑病体格检查：部分病人可发现腹部有轻重不等的压痛，腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征少见诊断性穿刺的指征与时机所有肝

6、硬化腹水病人甚至因其他病情而住院的腹水病人，应在入院时做诊断性腹穿(Ⅰ类，B级)有腹水的住院病人有下列情况之一时，应做诊断性穿刺：局部症状或体征提示腹膜感染全身感染症状，如发热、感染性休克肝性脑病或肾功能迅速减退而无明显诱因腹穿可作为预防性应用抗菌素之前的常规检查诊断SBP必须根据腹水中PMN计数PMN计数≥250/mm3就可诊断SBP，敏感性强，是经验性抗菌治疗的指征PMN计数≥500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能漏诊少数PMN在250~500/mm3的病人腹水PMN<250/mm3可排除SB

7、P仅根据症状和体征来诊断SBP是不可取的诊断CNNA在床边用血培养瓶作腹水培养，含需氧和厌氧条件（接种的腹水至少要每瓶10ml）腹水PMN增多的病人应在用抗菌素治疗之前做血培养，可能确定感染病源培养阴性SBP：腹水和血培养均阴性，腹水PMN增多，无其他腹水中性粒细胞计数升高可解释的病因（如癌性、结核性、胰源性腹水），可诊断为“培养阴性的中性粒细胞性腹水”(culturenegativeneutrocyticascites，CNNA)，是SBP的一种变异类型诊断MNB中性粒细胞不增高单株细菌性腹水(mono

8、microbialnonneutrocyticbacterascites，MNB)指腹水中有细菌定植(单株菌培养阳性)，而腹水中缺乏炎症反应(PMN计数<250/mm3),是SBP的另一种变异类型诊断MNB后，需再次行腹穿检查，有三种可能：PMN>250/mm3：需开始抗菌治疗，因为细菌性腹水已发展至SBPPMN<250/mm3，腹水培养仍为阳性：开始抗菌治疗是最合理的选择，虽然对此还需进一步观察PMN<250/mm3，腹水培