药历：肺脓肿、陈旧性肺结核.doc

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1、教学药历建立日期：2010年6月30日建立人：万雪艳姓名：xxx身高：152cm性别：女体重：36kg年龄：55血型：B+籍贯：江西南昌血压mmHg：120/70mmHg民族：汉体重指数：15.58工作单位：农民体表面积m2：1.235联系地址：江西上饶市鄱阳县住院号：xxx电话：无住院时间：2010.6.30科室：呼吸内科出院时间：2010.7.13入院诊断：左肺阴影：肺脓肿？陈旧性肺结核出院诊断：肺脓肿陈旧性肺结核不良嗜好：无1.主诉和现病史：胸痛，反复发热半月余，咳嗽、咳痰2日。缘于半月前（6月16日）始无明显诱因，感

2、左侧胸痛，改变体位或深呼吸，咳嗽等加重，间断发热，午后傍晚明显，体温多37~38℃，伴盗汗，无畏寒、寒战、关节痛、胸闷、呼吸困难等。6月19日就诊当地医院，CT示左肺斑片阴影，考虑感染，接受“先锋、阿米卡星”治疗7天，自觉胸痛缓解，但体温仍有波动，近2天来咳嗽、咳黄脓痰，带腥臭味，量不多，于6月29日复查CT比老片增大，且出现空洞。自起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重下降。入院体温：37.7℃，慢性病容，表情焦虑，面黄、晦暗、肌瘦，两肺呼吸音减弱，未闻及干湿性锣音。2.既往病史：有肺结核病史20余年，间断服用抗

3、结核药物治疗，停药3-5年，99年发现颈椎病。否认食物及药物过敏史。3.家族史：已婚育1子1女，体健。4．月经史：14岁，5-7/28-30，绝经年龄50，白带正常，无痛经史，绝经后无阴道异常出血史。5.既往用药史：“先锋、阿米卡星”“抗结核药物”6伴发疾病与用药情况：无7.药物不良反应及处置史：不详8.初始治疗方案分析：初始长期医嘱：NS100ml+左氧氟沙星0.3/ivgttBidNS100ml+克林霉素0.6/ivgttBid复方氨基酸250ml+丙氨酰谷氨酰胺50ml/ivgttqd①病人初有咳嗽、咳黄脓痰，带腥臭味

4、，考虑有厌氧菌及其他细菌混合感染，首选覆盖革兰阳性球菌及厌氧菌的克林霉素，为适当之选，入院前使用过“先锋、阿米卡星”，病情有所好转但治疗并不彻底，考虑左氧氟沙星联合使用，覆盖革兰阴性菌等。两者无理论上的拮抗作用。②病人面黄、晦暗、肌瘦，明显营养不良，补充复方氨基酸250ml+丙氨酰谷氨酰胺50ml可增强患者体质，促使病灶愈合。9.初始药物治疗监护计划：①药物开始使用，首先考虑左氧氟沙星不良反应的发生预防，如静滴时须缓慢，滴注时间为每100ml至少60分钟，过快易出现皮疹或胃肠道的不适，避免过度阳光曝晒和人工紫外线。②克林霉素

5、可引起胃肠道反应：恶心,呕吐,食欲不振,腹胀,腹泻.皮疹,白细胞减少.转氨酶升高.可引起二重感染,伪膜性结肠炎.也可有呼吸困难,嘴唇肿胀,鼻腔肿胀,流泪和过敏反应.有报告，本品引起伪膜性肠炎的发生率是最高的，可能超过2％。约10％用克林霉素治疗的人出现皮疹，其它如渗出性多形性红斑、可逆性血清谷草氨基转移酶及血清谷丙氨基转移酶升高、粒细胞减少、血小板减少及其它过敏反应等偶可见。使用本品时，应注意可能发生伪膜性肠炎，如出现伪膜性肠炎，先进行补充水、电解质、蛋白质；然后给甲硝唑口服，250-500mg，一日3次，无效时再选用万古霉

6、素口服0.125~0.5g，每日4次进行治疗。10.药物治疗日志6月30日入院，诊断为左肺阴影：肺脓肿？陈旧性肺结核长期医嘱：NS100ml+左氧氟沙星0.3/ivgttBidNS100ml+克林霉素0.6/ivgttBid复方氨基酸250ml+丙氨酰谷氨酰胺50ml/ivgttqd7月1日10点查房，病人仍呈焦虑表情，体温37.8℃。检查各项：WBC10.1↑红细胞3.25↓血白蛋白88↓凝血系列：纤维蛋白原浓度4.67↑凝血酶原时间14.3↑血气分析：PH7.5PCO235mmHgPO270mmHgNa+130mmol/

7、LK+2.6mmol/LCa++0.54mmol/LESR131↑CRP87.8↑血脂（碱性磷酸酶）113.47↑。各项指标显示感染性疾病，患者体质弱，营养不良。继续执行长期医嘱。7月2日上午体温37.7℃，患者自诉胸痛较前减轻，还有咳嗽，有痰但不易咳出，且痰中偶有血丝，痰培养结果：未找到真菌，未找到抗酸杆菌，找到革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌；LDH224.7↓LDH413.3↑LDH520.9↑继续执行原长期医嘱同时，增加复方甘草片2片Tid；复方甘草片有化痰止咳之功效，建议3片Tid；16：50临时医嘱NS250ml+酚磺

8、乙胺3.0/ivgtt，止血。7月3日第二次痰培养：奈瑟菌，未找到抗酸杆菌。增加长期医嘱：云南白药3g下发，口服0.5gqd，云南白药有止血消炎的功效，病人可以使用。7月5日体温37℃，病人自觉咳嗽好转，有点鼻塞；病人药物耐受良好，无明显不良反应。再次痰培养：革兰阳性菌和真菌孢子及假菌丝，