盛瑞媛---sle与感染修改课件

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1、SLE与感染1SLE是累及多系统、多脏器并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病，男女比例为1:7~9。临床表现多样且错综复杂，常伴皮疹、关节肿痛、血相改变、肾损害等。活动期多发热，也有以CNS症状来诊者，可表现颅压增高、癫痫发作或精神症状等。临床治疗原则为抗炎治疗和纠正病理过程，应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂可控制病情。2SLE患者是感染的高危人群:长期激素维持治疗，同时选用免疫抑制剂(CTX、MTX、硫唑嘌呤，也有用环胞A、骁悉）控制病情，减少系统损害。SLE可并血细胞减少,CTX等可引起WBC减少，以及补体降低、异常免疫球蛋白升

2、高及脏器局部病理改变，长期接受激素和免疫抑制剂治疗，机体免疫力下降而易并发各种感染，且不易控制。3北京协和医院SLE患者合并感染的概况（1984~1995年）SLE合并感染的发生率为46.1%,因感染导致直接死亡的病例占同期SLE住院死亡病例的48.5%,其中细菌感染占65.3%,结核感染占13.2%,真菌感染占21.5%。真菌感染发生率4.9%(84~89)→16.7%(90~92)→27.1%(94~96),呈明显上升趋势。感染部位以肺部最常见(78.5%),其他如CNS(4.1%),肠道(3.2%),泌尿生殖系(2.7%)

3、和全身感染等。致病菌除普通细菌外，尚有结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌、真菌和CMV等。4SLE合并真菌感染SLE并发真菌感染十分常见,如甲癣或口腔念珠菌感染，以及侵袭性深部真菌感染。SLE并侵袭性深部组织真菌感染的危险因素：除粒细胞减少或缺乏、激素、免疫抑制剂的长期应用外,抗菌药物应用、中心静脉置管、肠外营养和粘膜念珠菌的定植。念珠菌菌血症通常有高热或全身性感染综合征。其死亡率为30-40%。致病菌：白念仍是最常见致病菌，但非白念和曲霉感染有增加。尽管白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，尤其是光滑和克柔念珠菌对氟康唑耐

4、药，克柔念珠菌对氟康唑耐药，而葡萄牙念珠菌对两性霉素B相对耐药。因此，区分念珠菌菌种（念珠菌种鉴定），熟悉当地各种念珠菌属的发病率及其药物敏感性对治疗侵袭性真菌感染很有帮助。5病例报道（1）M，20岁确诊SLE，应用激素治疗后，皮疹消失，尿蛋白微量，ANA1：160，ds-DNA(-)，C3、C4正常；但高热1月不退，伴咳嗽，白痰。678诊断SLE并肺部感染SLE肺部表现？细菌感染？结核感染？真菌感染？痰培养、纤支镜BAL培养，CT引导下肺部病灶穿刺活检+组织病理9SLE并真菌感染的诊断合并肺部真菌感染诊断：重视临床系统评估,典型

5、者有拉丝痰，曲霉诊断较困难。多次痰标本涂片找到真菌孢子和菌丝，合格痰培养3次阳性。发热者应常规做胸片和CT或HRCT检查。若胸部影像学出现渗出病变，应作鉴别诊断（细菌性、结核、SLE肺部表现），广谱抗生素治疗4~7天无效者应警惕肺部真菌感染,可给予经验性抗真菌治疗。纤支镜检查和支气管肺泡灌洗液找真菌或培养，必要时病灶活检作组织病理学检查及真菌培养可明确诊断。（念珠菌、曲霉）10SLE并真菌感染的诊断真菌性菌血症：SLE高热者除进行病情活动性相关检查外，应高度警惕合并感染，高热时应抽血培养，取相应标本作细菌和真菌培养，常规胸片和CT

6、检查。若有留置中心静脉插关者，应拔管作导管尖端培养和血培养，若真菌培养阳性应给予抗真菌培养。11真菌感染的诊断隐球菌脑膜炎:隐脑为亚急性或慢性脑膜脑炎，需与SLE脑病和结脑鉴别。CSF墨汁涂片找隐球菌或血或CSF检测隐球菌抗原阳性可诊断。12真菌感染的诊断★临床症状不特异★血培养、痰培养念珠菌种鉴定十分重要，光滑和克柔念珠菌对氟★血清学：抗体检测康唑耐药，葡萄牙念珠菌对两性霉素B敏感性低。抗原检测DNA检测检测1-3-Beta-D-glucan组织活检（PAS六胺银粘卡）BAL胸部X线检查、高分辨CT治疗：抗真菌治疗，去除感染灶。

7、13真菌感染的治疗念珠菌菌血症：病情稳定、未用过唑类治疗、已知为白色念珠菌、近平滑念珠菌或热带念珠菌感染----首选氟康唑。肾脏或多脏器损害、合用肾毒性药物时----选用卡泊芬净优于两性霉素B。病情不稳定、有唑类治疗史、念珠菌种类不明的患者----首选两性霉素B或卡泊芬净。葡萄牙念珠菌----氟康唑400mg/d。曲霉首选两性霉素B，也可用伊曲康唑和伏立康唑。隐脑治疗首选两性霉素B0.5~0.7mg/kg/d+5-FC。总剂量2~4g.积极降颅压。14结核分枝杆菌或非典型分枝杆菌感染SLE原发病较为稳定，但仍不明原因发热者应警惕结

8、核感染的可能性。特别是肺外结核,临床表现多样性,且很不典型。应注意深部淋巴结核、肝脾结核、泌尿生殖系统结核和血型播散性结核和脊柱结核在FUO中占相当比例。特别是大剂量激素冲击治疗者，注意肝脾变化和胸片复查和胸部CT检查，注意磨玻璃样变化和粟粒样改变