不寐 中医内科学.ppt

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1、中医内科学第二章第三节不寐概述【定义】不寐，即“失眠”。是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足及睡眠后不能消除疲劳、恢复体力与精力。轻者入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能入寐。临床常兼见头晕、头痛、心悸、健忘，以及心神不安等症。【源流】1.《素问·逆调论》：“胃不和则卧不安。”认识到失眠可以由其他病证引起，如咳嗽、咳喘、腹胀、呕吐等病证可以使人不得卧。2.《难经·四十六难》：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼夜不能精，夜不能寐也。”解释了老人不能寐的原因。3.汉·张仲景《伤寒论》

2、、《金匮要略》对本病的认识进一步加深，认为是由于“虚劳虚烦不得眠”，创黄连阿胶汤及酸枣仁汤治失眠，至今使用疗效理想。4.《景岳全书·杂证谟·不寐》将不寐分为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚”。【范围】西医学中的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、高血压、动脉硬化等以不寐为主要临床表现时，可参考本节内容辨证论治。情志所伤饮食不节伤脾酿湿胃气失和病后年迈年老久病气血不足禀赋不足先天不足心脾两虚后天受惊心胆

3、气虚心神不安心失所养一、病因病机五志过极心火炽盛损伤脏腑肝郁化火阴虚火旺痰热内扰不寐基本病机：阳盛阴衰，阴阳失交，阳不入阴，以致心神失养或心神不宁。病位：在心，主要指神明之心，与肝脾肾胆胃有关。病性：有虚有实，以虚证居多，久病多虚中夹实。虚证多由心脾两虚，阴虚火旺，心虚胆怯等引起阴不能纳阳以致心神失养；实证常由心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰等引起阳盛不得入阴以致心神不安。病机转化：虚实转化、证候转化。如肝郁化火证、心火炽盛证，火盛伤阴，可致阴虚火旺；心脾两虚证，由于脾虚不能运化水湿，湿聚成痰，痰郁化热，可致痰热上扰等。此类证候多属虚实夹杂，临床应仔细辨证

4、。二、诊断与鉴别【诊断】1.主症：轻者表现为入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或过早觉醒，醒后不能再寐；严重者则彻夜难寐，常伴有头昏头痛，心悸健忘，神疲乏力，多梦等。2.多数患者有不寐病史，常因精神紧张、思虑过度，情绪波动而诱发或加重。3.各系统检查未见有妨碍睡眠的器质性病变。【鉴别诊断】1．暂时性失眠因一时情志刺激，如惊恐、悲伤、兴奋过度等引起；或生活环境改变，如过冷、过热、噪声、强光干扰、卧具不适等引起，不属病态。2．生理性少寐睡眠时间较少，常在清晨4～5点即醒，不能再睡，但白天精神体力正常，亦无其他不适感觉者，不视为病态。如老年人少寐早醒等。三、辨证

5、论治【辨证要点】1.辨脏腑：如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰浊内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华，肢倦神疲而不寐，多为脾虚不运，心神失养；多梦易惊，胆怯心悸而不寐，多为心胆气虚，心神不宁等等。2.辨虚实：总因心脾肝肾功能失调，心失所养而致，病程长，起病缓慢。总因火邪扰心，心神不安所致，起病急，病程短。【治疗原则】治疗上以补虚泻实，调整阴阳为原则。同时佐以安神之品。一般虚证宜选养血安神、实证宜配合镇惊安神、热证宜用清心安神。并注意配合精神治疗，以消除紧张焦虑，保持精神舒畅。1.肝郁化火证候：不寐

6、，急躁易怒，严重者彻夜不寐，胸闷胁痛，口渴喜饮，口苦而干，目赤耳鸣，小便黄赤，或头晕目眩，头痛欲裂，大便秘结。舌质红，苔黄，或苔黄燥，脉弦数，或弦滑数。治法：清肝泻火，佐以安神。方药：龙胆泻肝汤。【分证论治】2.痰热内扰证候：心烦不寐，头重目眩，痰多胸闷，呕恶嗳气，口苦，或大便秘结，彻夜不寐。舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清化痰热，和中安神。方药：黄连温胆汤。3.心火炽盛证候：心烦不寐，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮。舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。治法：清心泻火，安神宁心。方药：朱砂安神丸。4.阴虚火旺证候：心烦不寐，心悸多梦，头晕耳鸣，健忘，

7、腰膝酸软，五心烦热，口干津少，男子遗精，女子月经不调。舌质红，少苔或无苔，脉细数。治法：滋阴降火，交通心肾。方药：六味地黄丸合交泰丸。5.心脾两虚证候：不寐多梦，时寐时醒，心悸健忘，头晕目眩，面色少华，肢倦神疲，饮食无味，或脘闷纳呆。舌质淡，苔薄白，或苔滑腻，脉细弱，或濡滑。治法：补养心脾，养血安神。方药：归脾汤。6.心胆气虚证候：不寐多梦，易于惊醒，胆怯恐惧，遇事易惊，心悸气短，倦怠，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉弦细，或弦弱。治法：益气镇惊，安神定志。方药：安神定志丸合酸枣仁汤丸。四、案例分析田某，女，45岁，农民。其常年在田间劳作，家庭困难，常为生计

8、忧愁。半年来多梦易醒，醒后不能入眠，常发心慌，健忘，白发过半，面色无华，劳动中时