中医内科学~不寐

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广州中医药大学第一附属医院心血管内科彭锐医师 不寐 不寐是由于阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的一类病证。 症候特征：睡眠时间不足：入睡困难，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。睡眠深度不足：寐而不酣，时寐时醒，多梦。不能消除疲劳、恢复体力与精力：醒后常见神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘及心神不宁等。 范围由于其他疾病而影响睡眠者，不属本篇讨论范围。西医学中神经官能症、更年期综合征等以失眠为主要临床表现时可参考本节内容辨证论治。 诊断以失眠为主；持续时间超过3周。可伴有心悸、头晕、健忘、多梦、心烦；无引起不寐的器质性疾病。 鉴别诊断正确理解古之“不得卧”的含义《素问·逆调论》曰：“帝曰：人有逆气，不得卧而息有音者，有不得卧而息无音者；有起居如故而息有音者；有得卧，行而喘者；有不得卧，不能行而喘者；有不得卧，卧而喘者。”《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《素问·评热病论》曰：“诸水病者，不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。”张仲景所用的黄连阿胶汤治疗“少阴病，……心中烦，不得卧”是指阴亏火旺，烦躁不眠，属“不寐”范畴。 沿革1、《内经》生理：“阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《内经》失眠病因有三：其他病证影响。“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。”邪气客于脏腑。“夫邪气之客人也，或令人目不瞑。”脏腑损伤，阴阳不和。“阴虚则目不瞑。”“营气衰少而卫气内伐，故昼不精夜不瞑。”“胃不和则卧不安。” 2、汉唐时期《伤寒论》：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，……栀子豉汤主之。”又“少阴病，得之一三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”《金匮要略》则曰：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣汤主之。”《诸病源候论》曰：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦而不得眠者，胆冷也。”《千金要方》有温胆汤。 3、明清时期《景岳全书·不寐》辨有邪、无邪。"寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳""无邪而不寐者，……宜以养营，养气为主治，……即有微痰微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸症自退，若兼顾而杂治之，则十曝一寒，病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣"；"有邪而不寐者，去其邪而神自安也"《医宗必读·不得卧》将失眠原因概括为“一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”五个方面。 病因病机病因情志失常病后体虚劳逸失调饮食不节病机心虚胆怯,心神不安阴虚火旺,阴不敛阳化源不足,心神失养痰火实火,扰动心神病理阳不入阴结果不寐 病位：心与肝、脾、肾相关。病机：脏腑功能紊乱，阴阳失调，气血失和，以致心神失养或心神不安。实证－－多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致。虚证－－多由心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起心神失养所致。久病－－虚实兼夹，或为瘀血。 若思虑、劳倦伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守，阳不入阴，每至顽固性不寐。若气血愈虚，心神失养，痰气郁结，痰浊内阻于心窍，阻蔽神明而发为癫证；若肝郁化火，肝火暴张，痰火上扰神明而发为狂证。 辨证论治辨证要点治疗原则分证论治 1．辨虚实虚证－－多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。病程长，起病缓慢。实证－－为火盛扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。病程短，起病急。辨证要点 2、辨病机伴急躁易怒，多为肝火内扰；伴脘闷苔腻，多为胃腑宿食，痰浊内盛；伴心烦心悸，头晕健忘，多为阴虚火旺，心肾不交；伴面色少华，肢倦神疲，多为脾虚不运，心神失养。辨证要点 补虚泻实，调整阴阳.实证——泻其有余，疏肝解郁，降火涤痰，消导和中等。虚证——补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。配合安神定志：养血安神：镇惊安神：清心安神：配合精神治疗，消除紧张焦虑，保持精神舒畅。治疗原则 分证论治1．肝火扰心2．痰热扰心3．心脾两虚4．心肾不交5．心胆气虚 肝火扰心证主症：不寐，急躁易怒，严重者彻夜不寐。兼次症：胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，口苦而干，目赤耳鸣，小便黄赤，或头晕目眩，头痛欲裂，大便秘结。舌象：舌质红，苔黄，或苔黄燥。脉象：弦数，或弦滑数。治法：清肝泻火，佐以安神。方药：龙胆泻肝汤加减。 痰热扰心证主症：不寐头重，痰多胸闷，心烦。兼次症：呕恶嗳气，口苦，目眩，或大便秘结，彻夜不寐。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：滑数。治法：清化痰热，和中安神。方药：黄连温胆汤。 礞石滚痰丸煅青礞石、大黄、黄芩、沉香－－泻火逐痰，用于痰热盛，痰火上扰心神，彻夜不寐，大便秘结者。保和丸－－消导和中安神，若宿食积滞较甚，见有嗳腐吞酸，脘腹胀痛，可用。 心脾两虚证主症：多梦易醒，心悸健忘。兼次症：头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华，或脘闷纳呆。舌象：舌质淡，苔薄白，或苔滑腻。脉象：细弱，或濡滑。治法：补养心脾，以生气血。方药：归脾汤。 如不寐较重者，可酌加养心安神药，如夜交藤、合欢花、柏子仁。如不寐，心神恍惚，合用甘麦大枣汤。若脾失健运，痰湿内阻，而见脘闷纳呆，苔滑腻，脉濡滑者，加陈皮、半夏、茯苓、肉桂等(肉桂对脉涩者尤为相宜)，温运脾阳而化痰湿。然后再用前法调补。 主症：心烦不寐，心悸不安。兼次症：头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少。舌象：舌质红，少苔或无苔。脉象：细数。治法：滋阴降火，养心安神。方药：黄连阿胶汤、朱砂安神丸随证选用。心肾不交证 黄连阿胶汤黄连、黄芩、生地、白芍、阿胶、鸡子黄－－重在滋阴清火，适于阴虚火旺及热病后之心烦失眠。朱砂安神丸黄连、生地、当归、朱砂－－重在重镇安神，适用于心火亢盛，阴血不足证。天王补心丹－－滋阴养血，对阴虚而火不太旺者可选用。 酸枣仁汤虚烦不寐，心悸，眩晕，头痛，口干咽燥，舌质红，脉弦细。肝血不足，阴虚内热。养血安神，清热除烦。酸枣仁－重用，养血补肝、宁心安神，为君药。茯苓－化痰宁心，知母－清胆宁神，安神除烦之效。川芎－调血疏肝。甘草－和中缓急，为使药。 心胆气虚主症：不寐多梦，易于惊醒。兼次症：胆怯恐惧，遇事易惊，心悸气短，倦怠，小便清长，或虚烦不寐，形体消瘦，面色晃白，易疲劳，或不寐心悸，虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥。舌象：舌质淡，苔薄白，或舌红。脉象：弦细，或弦弱。治法：益气镇惊，安神定志。方药：安神定志丸。 不寐的治疗应从肝论治肝主疏泄，调情志，凡情志因素诱发的不寐与肝主情志功能的病理变化有关，而统计数据表明，90％的不寐患者存在情志诱发因素。报道采用平肝活血安神法配合心理疗法治疗失眠患者97例，基本方为：柴胡、生龙骨、生牡蛎、郁金、枳壳、天麻、钩藤、菊花、枸杞、赤芍、白芍、丹参、麦冬、五味子、夜交藤、合欢皮等，根据辨证适当加减。结果收到总有效率88％的较好疗效。 顽固性不寐与血瘀有关老年患者与顽固性不寐患者血瘀常是主要病机。此类患者可能没有明显的刺痛、痞块、唇舌青紫、舌质瘀暗或瘀斑瘀点等瘀血之征，但根据久病入络、久病必瘀的理论，即应考虑瘀血为病的可能，采用活血化淤法进行治疗，常用方为血府逐瘀汤。詹氏用该方加减治疗31例顽固性失眠患者，治愈率51.6％，总有效率93.5％，1－3年随访，复发率7.1％。周氏报道用丹参注射液加脑活素静脉滴注治疗老年功能性不寐35例，并与27例服用谷维素、维生素B6、B1的患者对照。结果治疗组治愈率与总有效率均明显高于对照组。 案：吴某，女，47岁。1989年9月H日初诊。顽固性失眠，两个月来未能交睫，乱梦纷坛。曾以精神抑郁症住院，其前亦经过大铺灸。历用中西药未效。纳滞，舌下有紫纹，脉弦而略结.宜和络舒郁安神。处方：石菖蒲9g，远志6g，桃仁9g，红花4g，柴胡9g，枳实9g，白芍9g，生甘草6g，桔梗6g，怀牛膝9g，焦枣仁12g，当归9g，七剂。9月26日二诊，夜寐渐安，神情有所改善，舌下紫纹，脉结见退，治宜舒郁安神为续。处方：石菖蒲9g，焦六曲12g，鸡内金9g，柴胡9g，枳实9g，白芍15g，甘草6g，厚朴9g，黄芩9g，淮小麦30g，当归12g，红枣15g，越鞠丸（包煎）30g，七剂。10月7日三诊：药后精神转爽，惟感手足软，纳滞，多痰，大便较烂，苔黄略退，脉弦滑，宜理气化痰和胃为治。处方：枳实9g，陈皮6g，姜半夏9g，石菖蒲12g，吴茱萸3g，黄连3g，姜竹茹12g，生甘草9g，茯苓15g，夜交藤12g，合欢皮12g，焦枣仁12g，砂仁3g，五剂。10月14日四诊：神志爽然，寐已安，纳正便调，苔净脉弦。嘱原方继进三剂。 案：1.董某，女，72岁。1989年9月7日初诊。二十多天来，夜寐不安，胸宇痞闷，胃纳不振。苔腻，脉濡。治宜和胃消息之。处方：鸡内金9g，焦六曲12g，厚朴12g，白芍15g，生甘草6g，夜交藤9g，百合12g，合欢皮10g，白寇仁3g，炒谷芽30g，沸手花9g，七剂。2.9月17日复诊，夜寐见安，胃纳展，胸宇痞闷亦舒，效不更方，原方再进五剂。 转归预后不寐之症，虚者为多，且病程较长，难以速愈。虽病程较长，但预后较好。若失治误治，忧思久郁，有发展为郁病、癫狂只可能。 预防及护理措施首先要注意精神调摄。保持心情愉快，不要贪欲妄想，消除恐惧及顾虑，顺其自然，避免情绪激动。做到“恬淡虚无，……美其食，任其服，乐其俗，……嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心。”才能精神内守，气清血和。睡眠环境宜安静，空气宜清新；忌烟酒，不喝浓茶，避免过度兴奋。适当参加体力劳动，加强体育锻炼，增强体质；作息有序，养成良好的生活习惯。患病以后，治病宜早；按时服用药物，掌握服药时间，尤其重视睡前服药；可配合气功及心理治疗。 健忘定义：记忆减退，遇事善忘；病因病机：心脾不足，肾精亏虚；治疗原则：养心血，补脾肾； 健忘心脾不足主症：健忘失眠；次症：纳少心悸神疲；舌淡苔白脉细弱治法：补养心脾；方药：归脾汤； 健忘肾精亏耗主症：健忘腰酸；次症：失眠神疲，滑精早泻；舌红苔白脉细树治法：滋阴补肾；方药：六味地黄丸； 病例分析题男，68岁，三元里人,2003年5月就诊。主诉：右胁部胀满不适，时痛1年半，加重5天。现病史：近年来工作压力沉重，饮食不节，常辛辣、酒、肥甘，体重明显增加。近1年多来，右侧胁肋部胀满，胀痛，烦躁易怒，口干，睡眠极差，梦多，纳可，小便黄，大便结。舌红苔薄黄，脉弦滑。体查：心肺（—），腹软，肝于右肋下可及，质软，轻压痛，肝区叩击痛。无腹水。实验室检查：血脂升高。B超：胆囊炎请写出：中医诊断、证型、证候分析、治法、方剂、药物（包括剂量）和调护 李某，男，60岁，干部，就诊时间：2003.3.13；主诉：左胸发作性闷痛3年，加剧2天。患者有“冠心病”3年，每逢春季多发；近2天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作2—3次，每次持续3-5分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味；心电图示“心肌缺血”。 患者，男性，60岁，2003年10月10日来诊，反复心慌心跳有3年余，在西医院诊断为“心律失常？”，服用西药治疗症状反复，近3周来心慌心跳加重，伴时有胸闷胸痛胁痛，面唇紫暗，胖质暗有瘀点，脉涩且结。