中医内科学~不寐

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1、广州中医药大学第一附属医院心血管内科彭锐医师不寐不寐是由于阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的一类病证。症候特征：睡眠时间不足：入睡困难，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。睡眠深度不足：寐而不酣，时寐时醒，多梦。不能消除疲劳、恢复体力与精力：醒后常见神疲乏力，头晕头痛，心悸健忘及心神不宁等。范围由于其他疾病而影响睡眠者，不属本篇讨论范围。西医学中神经官能症、更年期综合征等以失眠为主要临床表现时可参考本节内容辨证论治。诊断以失眠为主；持续时间超过3周。可伴有心悸、头晕、健忘、多梦、心烦；无引起不寐的器质性疾病。鉴别诊断正

2、确理解古之“不得卧”的含义《素问·逆调论》曰：“帝曰：人有逆气，不得卧而息有音者，有不得卧而息无音者；有起居如故而息有音者；有得卧，行而喘者；有不得卧，不能行而喘者；有不得卧，卧而喘者。”《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《素问·评热病论》曰：“诸水病者，不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。”张仲景所用的黄连阿胶汤治疗“少阴病，……心中烦，不得卧”是指阴亏火旺，烦躁不眠，属“不寐”范畴。沿革1、《内经》生理：“阳气尽则卧，阴气尽则寤。”《内经》失眠病因有三：其他病证影响。“诸水病者，故不得卧，卧则惊

3、，惊则咳甚也。”邪气客于脏腑。“夫邪气之客人也，或令人目不瞑。”脏腑损伤，阴阳不和。“阴虚则目不瞑。”“营气衰少而卫气内伐，故昼不精夜不瞑。”“胃不和则卧不安。”2、汉唐时期《伤寒论》：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，……栀子豉汤主之。”又“少阴病，得之一三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”《金匮要略》则曰：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣汤主之。”《诸病源候论》曰：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦而不得眠者，胆冷也。”《千金要

4、方》有温胆汤。3、明清时期《景岳全书·不寐》辨有邪、无邪。"寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳""无邪而不寐者，……宜以养营，养气为主治，……即有微痰微火皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸症自退，若兼顾而杂治之，则十曝一寒，病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣"；"有邪而不寐者，去其邪而神自安也"《医宗必读·不得卧》将失眠原因概括为“一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”五个方面。病因病机病因情志失常病后体虚劳逸失调饮食不节病机心虚胆怯,心神不安阴

5、虚火旺,阴不敛阳化源不足,心神失养痰火实火,扰动心神病理阳不入阴结果不寐病位：心与肝、脾、肾相关。病机：脏腑功能紊乱，阴阳失调，气血失和，以致心神失养或心神不安。实证－－多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致。虚证－－多由心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起心神失养所致。久病－－虚实兼夹，或为瘀血。若思虑、劳倦伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守，阳不入阴，每至顽固性不寐。若气血愈虚，心神失养，痰气郁结，痰浊内阻于心窍，阻蔽神明而发为癫证；若肝郁化火，肝火暴张，痰火上扰神明而发为狂证。辨证论治辨证要点治

6、疗原则分证论治1．辨虚实虚证－－多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。病程长，起病缓慢。实证－－为火盛扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。病程短，起病急。辨证要点2、辨病机伴急躁易怒，多为肝火内扰；伴脘闷苔腻，多为胃腑宿食，痰浊内盛；伴心烦心悸，头晕健忘，多为阴虚火旺，心肾不交；伴面色少华，肢倦神疲，多为脾虚不运，心神失养。辨证要点补虚泻实，调整阴阳.实证——泻其有余，疏肝解郁，降火涤痰，消导和中等。虚证——补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。配合安神定志：养血安神：镇

7、惊安神：清心安神：配合精神治疗，消除紧张焦虑，保持精神舒畅。治疗原则分证论治1．肝火扰心2．痰热扰心3．心脾两虚4．心肾不交5．心胆气虚肝火扰心证主症：不寐，急躁易怒，严重者彻夜不寐。兼次症：胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，口苦而干，目赤耳鸣，小便黄赤，或头晕目眩，头痛欲裂，大便秘结。舌象：舌质红，苔黄，或苔黄燥。脉象：弦数，或弦滑数。治法：清肝泻火，佐以安神。方药：龙胆泻肝汤加减。痰热扰心证主症：不寐头重，痰多胸闷，心烦。兼次症：呕恶嗳气，口苦，目眩，或大便秘结，彻夜不寐。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：滑数。治法：清

8、化痰热，和中安神。方药：黄连温胆汤。礞石滚痰丸煅青礞石、大黄、黄芩、沉香－－泻火逐痰，用于痰热盛，痰火上扰心神，彻夜不寐，大便秘结者。保和丸－－消导和中安神，若宿食积滞较甚，见有嗳腐吞酸，脘腹胀痛，可用。心脾两虚证主症：多梦易醒，心悸健忘。兼次症：头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华，或脘闷纳呆。舌象：舌质淡，苔薄白，或苔滑腻。脉象：细弱，或濡滑。治法：补