闭孔疝从解剖到临床ppt课件.ppt

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1、闭孔疝(obturatorhernia)概述定义：腹腔内脏器经过髋骨闭孔管突出于股三角区者，称闭孔疝。闭孔管是一纤维骨性管道，长2～3cm，向前、内、下方斜行。管的上面是由耻骨上下面的闭孔沟所构成，下面由盆腔肌膜与覆于闭孔内肌上缘之闭孔膜二者连接所形成。闭孔膜是一纤维腱膜，其纤维呈不规则交叉排列，分外膜及内膜，内口(盆腔口)有腹膜及腹膜外组织覆盖，外口开口于内收长肌、股动脉与耻骨所形成的三角区。闭孔管内有闭孔神经及闭孔动静脉通过达大腿内侧，故有疝脱出时，常有闭孔神经受压症状。闭孔解剖流行病学本病临床罕见国外学者总结15年间疝修补15098例，其中仅有8例11个闭

2、孔疝，占同期疝修补的0.073%；国内林言箴(1974～1983)总结腹外疝治疗995例，其中闭孔疝仅5例，约占腹外疝总数的0.5%；李沛辉(1977～1994)报道腹外疝1182例中，有闭孔疝14例，占总数的1.18%。闭孔疝多见于老年体格瘦弱者，以70～80岁为高发年龄，尤其多见于经产和多产老年妇女，国外报道，男女发病率之比为1∶6。李经伦等收集国内文献报道(1963～1996)的闭孔疝44例，其中男女比例为1∶10，发病年龄49～87岁。流行病学闭孔疝内容物多为小肠，是肠梗阻的少见病因之一。Rogers(1960)复习文献报道的3000例机械性小肠梗阻中，

3、有12例因闭孔疝引起，占0.4%。病因这可能与老年人组织退变导致生理性盆筋膜松弛、盆底肌肉萎缩等有关。闭孔管宽大闭孔疝女性病人多见，这与女性闭孔管较男性宽大、平直有关。生理上由于多次妊娠、腹内压增加，亦可造成女性会阴过于松弛且宽大。消瘦多病体弱、营养不良、消瘦。“瘦小老妇人疝”（littleoldladys’hernia）。以及任何消耗性疾病均可导致闭孔内口失去腹膜外脂肪组织的衬垫保护，覆盖其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。腹内压增高导致腹内压增高的疾病有慢性支气管炎、长期咳嗽、习惯性便秘等。发病机制1.形成过程闭孔疝的形成分为3个阶段：①闭孔处出现腹膜外脂肪。②出

4、现浅的腹膜凹陷，并逐渐加深形成疝囊。③疝囊为内容物所充满。闭孔疝的疝内容物主要是小肠，嵌入闭孔管内的可以是肠壁的一部分(Richter氏疝)也可以是肠管全部。其疝内容物也可为膀胱、卵巢、输卵管、阑尾、结肠以及Meckel憩室等。2.疝出途径疝突出的途径有3条：①疝囊通过闭孔管，经耻骨肌下方脱出。②疝囊在闭孔外肌的中、上肌束之间，沿闭孔神经和动脉下支的走行路线脱出。发病机制③疝囊向下向前，从闭孔内、外膜之间脱出。但无论哪一种情况均部位很深，除非疝囊很大，否则不易在股部扪及肿物。3.病理生理闭孔为一狭小纤维性管道，周围组织硬韧而弹性差，且有闭孔神经(腰2～3)从中穿

5、过。内脏或组织由闭孔脱出时，由于疝囊及内容物的拥挤，必然压迫闭孔神经，出现股部和膝关节内侧的间歇性疼痛、酸胀、麻木等不适。闭孔疝的疝内容物绝大多数为小肠，且疝环小而无弹性，因此疝入的肠管易发生嵌顿，并在短期内发生血液循环障碍，出现肠绞窄、坏死。发病机制故临床上继膝部疼痛后出现小肠梗阻症状。若疝内容物为部分肠壁嵌顿，早期亦无明显肠梗阻症状，且疝块较小，及位于耻骨肌深面，以致难以发现。临床表现始发闭孔神经压迫征继而出现肠梗阻症状为其特征。1.症状(1)Howship-Romberg征：即闭孔神经受到压近时，腹股沟区及大腿前内侧出现刺痛、麻木、酸胀感，并向膝内侧放射。

6、当咳嗽，伸腿外展、外旋时，由于内收肌对闭孔外肌的牵拉，疼痛加剧(使闭孔神经受压加重)，反之则减轻的现象称为Howship-Romberg征。此征在闭孔疝中的发生率为20.2%～100%不等。在闭孔疝的早期或少数不全性肠管壁疝(Richter疝)可表现为间歇性的腹痛及股部、膝关节内侧肌肉疼痛或酸胀不适。临床表现Somell等还发现，除闭孔神经痛外，在闭孔疝发生时，在膝内侧上方10cm左右的部位，多可发现一感觉过敏的区域。(2)肠梗阻症状：闭孔疝中93.7%～100%的病人有肠梗阻症状。由于闭孔由骨质和坚韧腱膜组成，位置较深而狭小，疝环缺少弹性，多数病人疝块小而不明

7、显，主要以腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气等肠梗阻表现而就诊。少数表现为慢性不全性肠梗阻。2.体征(1)Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股沟及大腿前内侧疼痛加重。临床表现并发症老年患者对疼痛反应迟钝，常常因不能及时诊治而发生疝内容物绞窄，出现绞窄性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、中毒性休克等。延误治疗者，可发生肠坏死穿孔、股部脓肿及肠瘘。据国外学者统计，肠坏死、肠穿孔发生率达50%，病死率13%～40%；国内报道，肠坏死、肠穿孔发生率则高达80%，病死率12%～75%。实验室检查当临床并发症发生时，实验室检查会有阳性发现，例白细胞计数升高。其他辅助检查1

8、.X线检查(1)腹部及骨