中国缺血性卒中急性期诊疗规范ppt课件.pptx

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1、中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范急诊科尽早识别疑似脑卒中患者，现场进行简要评估和必要急救处理，尽快转送。第一节院前处理一、建立脑卒中诊治快速通道尽可能在患者到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定。医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者第二节急诊处理二、病情评估(一）病史和体征1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素(如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟及嗜酒等）；用药史、

2、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2.体格检查：评估意识状态、气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。3.量表评估疾病严重程度：常用量表有：(1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表，(2）美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS），是目前国际上最常用量表。(3）斯堪的纳维亚卒中量表(SSS）。(二）脑及其血管检查注意勿因检查而延误治疗时机。1.脑部检查：CTMRI，脑病变检查是所有疑似脑卒中患者必须完成的检查项目。(1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内

3、出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。(3）MRI：包括T1、T2、FLAIR、DWI、PWI、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感；MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。

4、但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。2.脑血管检查：包括颈动脉超声、TCD、MRA、CTA、DSA）等。(1）颈动脉超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助。(2）TCD：可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。(3）MRA和CTA：都可提供有关颅内外血管闭塞或狭窄的信息。MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70%〜100%。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，对远端或分支显

5、示不清。(4）DSA：准确性最高，是脑血管病变诊断的金标准，但缺点是有创性和有一定风险。(三）实验室检查1.所有患者都应做的检查：(1）血糖、肝肾功能和电解质；(2）心电图和心肌缺血标志物；(3）全血计数(4）凝血四项；氧饱和度。2.部分患者必要时可选择的检查：(1）毒理学筛查；(2）血液酒精水平；(3）妊娠试验；(4）动脉血气分析(若怀疑缺氧）；(5）腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病）(6）脑电图(怀疑痫性发作）(7）胸部X线检查。三、诊断及病因分型(一）诊断诊断标准：

6、急性起病；局灶神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24小时以上(当缺乏影像学责任病灶时）；排除非血管性病因；脑CT/MRI排除脑出血。(二）病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于指导治疗、判断预后和选择二级预防措施。TOAST病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。一、一般处理1.气道与呼吸功能维持：应维持氧饱和度>94%。严重障碍者应给予气

7、道支持(气管插管或切开）及辅助呼吸。2.心脏监测：应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24小时或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。3.体温控制：对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。对体温>38℃的患者应给予退热措施。第三节救治原则4.血压管理：(1）准备溶栓者，血压应控制在<180/100mmHg(2）24小时内血压升高者,应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高≥200/110

8、mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。(3）若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。(4）低血压应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题