非st抬高acs的抗凝治疗-阜外心血管病医院课件

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1、非ST段抬高急性冠脉综合征---抗凝治疗赵京林阜外心血管病医院课前导读非ST段抬高急性冠脉综合征除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗。应该根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物本课程将重点介绍非ST段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗课程结构抗凝治疗1抗凝治疗建议2抗凝治疗抗凝治疗UA/NSTEMI患者应尽快在抗血小板治疗的同时加用抗凝治疗依诺肝素(LevelofEvidence:A)UHF(LevelofEvidence:A)bivalirudinandfondaparinux(LevelofEvidence:B)一、抗凝治疗普通肝素（UFH）疗效确

2、定的UFH抗凝方案UFH60U/kg(最大剂量4000U)静推12U/kg/h维持(最大剂量1000U/h)aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒)无持续抗凝适应证的患者不推荐延长UFH>48h应用UFH时间延长，发生肝素诱发的血小板减少症(HIT)的危险增高如预计抗凝时间>48h，建议予非UFH抗凝治疗方案PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了GPIIb/IIIa治疗抗凝治疗低分子肝素：依诺肝素（克赛）是唯一被指南推荐用于UA/NSTEMI抗凝治疗的LMWH有多项临床研究证实在ACS抗凝治疗依诺肝素优于普通

3、肝素不稳定型心绞痛和非Q波心梗N=3,171依诺肝素1mg/kgq12H皮下+阿司匹林普通肝素静脉，调整剂量+阿司匹林14天14天30天30天治疗期至少48小时,最长8天随访期1年1年平均治疗时间依诺肝素3.5天UFH3.7天皮下注射依诺肝素对非ST段抬高心梗的有效性和安全性的研究ESSENCE:依诺肝素显著降低UA和非ST段抬高心梗患者14天，30天时的三重终点事件的发生25201510502468101214161820222426283030普通肝素依诺肝素入组后天数三重终点事件%三重终点事件:死亡，心梗或再发心绞痛RRR16.2%RRR15.0%p=0

4、.019p=0.016ESSENCE中依诺肝素的卓越疗效持续至1年与普通肝素相比相对风险下降10％02468101214月0510152025303540死亡，心梗和再发心绞痛%35.7%,RRR=10%P=0.022普通肝素32.0%,依诺肝素依诺肝素在ESSENCE研究中所显示(14和30天)的早期临床收益，一直维持到1年后1年时，依诺肝素组病人发生死亡，心梗和再发心绞痛的危险性显著低于普通肝素组1年时，依诺肝素组病人在药物经济学方面，比普通肝素有明显优势是评价依诺肝素用于介入抗凝的一项UA/NSTEMI的前瞻性、随机、开放、多中心大样本研究Superi

5、orYieldoftheNewStrategyofEnoxaparin，Revascularization,&GlYcoproteinIIb/IIIaInhibitors研究对象：计划行早期介入治疗的高危UA或NSTEMI患者（患者按指南使用GPIIb/IIIa抑制剂，联用ASA)评价和普通肝素（UFH）相比，依诺肝素的有效性和安全性目的：SYNERGY研究下列3项至少符合2项：年龄60岁ST或暂时性ST+CK-MB或肌钙蛋白研究设计依诺肝素IV肝素主要终点：30天的死亡或心梗高危的非ST段抬高ACS患者随机化(n=10,027)ASA鼓励早期介入策略以

6、及使用GPIIb/IIIa其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南(-受体阻滞剂,ACE-I,氯吡格雷，等等)60IU/kg12IU/kg/hr(PTT1.5–2xULN或aPTT50-70秒)1mg/kg皮下注射，每12小时PCI如果末次给药8小时内进行无需静脉给药，末次给药超过8小时0.3mg/kg静脉推注研究设计SYNERGY研究的事后分析提示：交叉使用抗凝药增加PCI患者出血危险15.612.8P=0.0029RRR=17.92010SYNERGY(连贯治疗组)SYNERGY研究中连贯治疗组获益显著连贯治疗组30天死亡和心梗二联复合终点发生风险较

7、UFH组降低了17.9%，且具有显著统计学意义（P=0.0029)提示NSTEACS患者，尤其是初始使用依诺肝素、持续使用依诺肝素和不交替使用抗凝药物的患者接受依诺肝素治疗获益尤为显著不论病人介入与否，依诺肝素降低死亡/再梗相对风险19%PetersenJL,etal.JAMA.2004;292:89-96.20,000例患有非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者2/3：年龄大于60岁，STΔ，心肌标志物阳性磺达肝癸钠组2.5mgOD米开朗基罗:OASIS-5阿司匹林，氯吡格雷，静脉注射GPIIb/IIIa随机分组依诺肝素组1mg/kgBID主要终点:疗效：9天

8、时死亡、心梗、难治性缺血安全性：严重出