正确认识和应用护理诊断

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1、全国卫生职业教育外科研究会第十二届学术会议论文正确认识和应用护理诊断张宗业郑州市卫生学校河南郑州450005摘要：护理诊断是护理程序中最重要的一个环节，但目前在我国，护理诊断依然是护理程序中的薄弱环节，临床应用和教材中还有许多不理想之处。本文对护理诊断的类型、陈述方法、提出依据及合作性问题、应用护理诊断中存在的问题提出了个人的看法，目的是引起大家的重视，能够正确认识和应用护理诊断。关键词：护理诊断认识应用问题护理诊断是护理程序中最重要的一个环节，它科学地、系统地向广大公众描述了什么是护理专业所处理的问题和所担负的责任。如何正确认识和应用护

2、理诊断，是每一位护理工作者和从事护理教育的教师所必须面对的重要问题。美国对护理程序和护理诊断的研究和临床应用已有半个世纪的历史，取得了丰富的护理临床经验和研究成果。尽管八十年代初我国引进护理程序至今已20多年，但目前在我国，护理诊断依然是护理程序中的薄弱环节，临床应用和各类护理专业的教材中还存在许多不理想之处。笔者据美国著名的护理诊断专家LyndaJuallCarpenito教授撰写的《护理诊断手册》第8版（李宁主译）及本人对护理诊断的理解，就下列问题提出个人的看法，目的是抛砖引玉，以引起大家的重视，能够正确认识和应用护理诊断。1护理诊断

3、的类型护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题/生命过程反应的临床判断。护理诊断为选择护理措施提供了基础，以达到护士有责任达到的预期结果（NANDA，1990）。可分为现存的、潜在的、健康的或综合的四种类型。现存的护理诊断描述的是护士根据护理对象所表现的主要诊断依据所确认的临床判断。潜在的护理诊断描述的是某个个体/群体在某种环境中具有比其他人群更容易患病的临床判断。健康的护理诊断描述的是关于某个个体、家庭或社区人群具有的能进一步提升某种健康水平的临床判断。综合的护理诊断是指一组某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊

4、断。可能的护理诊断不能自成一类，它是指已有资料支持这一诊断的提出，但是目前能够明确该诊断的资料尚不充分。2护理诊断的陈述方法护理诊断的陈述包括三个因素：P（problem，护理诊断的名称）、E（etiology，相关因素）、S（signsandsymptoms，症状和体征）。P方式：用于健康的和综合的护理诊断的描述，如“婴幼儿有行为能力增强的潜力”、“强暴创伤后综合征”等；PE方式：用于潜在的护理诊断的描述，如“有感染的危险与留置导尿管有关”；PES方式：用于现存的护理诊断的描述，如“疼痛与腹腔感染有关，病人主诉持续性腹痛6小时”。目前临

5、床常用PE方式，将S省略。3提出护理诊断的依据护理诊断是根据护理评估所收集的资料的有效性、准确性决定的。护士必须具备有关现存的护理诊断的症状和体征、潜在的护理诊断的危险因素或可能出现的机体的并发症等方面的知识，才能有助于指导有效资料的收集及护理诊断准确性的验证。评估有两种类型：①全面性评估：通常在与护理对象首次接触的过程中收集的预定性资料（参见有关功能性健康型态的全面性评估问题）；②焦点性评估：以护理对象、家庭或情境来决定所需收集的特殊资料。作为学生应该学会判断资料对于基本的功能性型态或对如营养、安全、排泄、活动、自理等方面的需求是否重要

6、。因此，首先必须知道什么样的资料是预期的或正常的，即什么是正常范围，什么是不正常范围，什么是危险因素。其次是保证收集的资料具有较高的真实可信的程度（有效性），可通过自我复查收集的资料、请别人检查、将主观资料与客观资料进行对比、请护理对象验证等方法以提高资料的有效性。提出护理诊断的程序可以简述为下图（摘自《护理诊断手册》第8版）：护理诊断/合作性问题的相关知识确认/排除诊断指导可能的诊断？资料/线索评估例如：对病人的营养状态的评估，要了解通常食物、液体的摄入量，身高/体重的比值，目前病人的体重、皮肤、毛发、甲床的状况等情况。评估发现65岁的

7、黎先生体重在正常范围，液体摄入量不足（500～700ml/d），主食摄入不足（100～150g/d），副食摄入不足（不吃肉类、蔬菜约100～150g/d），皮肤、毛发干燥。根据上述资料，我们可以得出黎先生具有“营养失调：低于机体需要量（与……有关），病人皮肤、毛发干燥，饮食摄入不足”的护理诊断，但缺乏诊断的第二部分。要确定黎先生营养失调的原因（相关因素），需查阅营养失调项目的相关因素或危险因素，有哪些因素与他的健康状态有关？如果他否认饮食不适当，则“与缺乏正确的营养知识有关”就是诊断的第二部分；如果他承认饮食不适当，但因种种原因引起明显厌

8、食，以后仍会维持原有的饮食习惯，则“与因厌食导致的摄入不足有关”就是诊断的第二部分。认定护理诊断的过程应有病人或其家属的参与，因为个体是他自身情况的专家。在评估与沟通的过程中，护士不但有机会观