糖尿病患者麻醉课件.ppt

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1、糖尿病患者麻醉目录糖尿病概述糖尿病术前访视及评估糖尿病相关急性并发症糖尿病患者的麻醉管理糖尿病术后管理大医精诚厚德怀仁糖尿病概述壹01糖尿病概述目前糖尿病的发生率约占总人口的2%~5%，其中大约50%的患者同时合并外科疾病需要手术和麻醉临床上有多种原因或疾病引起糖代谢紊乱，表现为高血糖或低血糖症。如皮质醇增多症，嗜络细胞瘤，甲亢，创伤，手术等应激状态下可以出现血糖增高，胰岛素瘤引起高胰岛素血症，导致血糖降低。糖尿病可以导致许多器官功能损害，其严重程度与糖尿病的病程长短及控制情况有关；糖尿病是围术期并发症发生率增多的原因之一。糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛

2、素抵抗，引起碳水化合物，脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征，表现为血糖增高和（或）糖尿为特征的慢性全身性疾病。01糖尿病概述一病理生理特点：胰岛素是调节和维持血糖正常的主要激素胰岛素产生并储存于胰岛B细胞，使糖和钾离子转运至细胞内，加速细胞对葡萄糖的吸收利用胰岛素合成或分泌减少及其受体功能发生改变可引起一系列病理生理变化1.糖代谢异常：肝糖原合成↓糖原分解和异生↑葡萄糖利用↓血糖↑2.脂肪代谢异常：脂肪合成↓分解↑，严重者可出现酮症酸中毒3.蛋白质代谢紊乱：抑制合成，加快分解4.其他：动脉硬化和微血管病变，引起冠心病，心肌病，脑血管病变，下肢缺血，肾功能不全等手术创伤血糖升高正常

3、人每天需100-125g外源性葡萄糖，围术期禁食水或没有及时补充葡萄糖导致蛋白质，脂肪分解；同时升糖激素，细胞因子等刺激脂肪分解→糖尿病酮症倾向。单击此处添加标题应激状态白介素肿瘤坏死因子01糖尿病概述二手术对糖尿病的影响手术创伤及应激状态可至升糖激素增加，下丘脑，垂体生长激素，促肾上腺皮质激素等糖皮质激素及白介素，肿瘤坏死因子导致肝糖产生增加，葡萄糖利用减少，血糖增加。应激，失血，麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿，最终导致死亡率增加。01糖尿病概述三糖尿病对手术的影响1.增加患者围术期的死亡率：病程长，平时血糖控制不佳，老年患者合并心脑肾等各种慢性并发症

4、手术时间长，操作不规范，出血量大，不监测血糖等2.糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病患者的1.5倍3.增加术后感染机会，延长住院时间：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力弱，局部血循环差。血糖高本身是细菌繁殖的培养基，增加术后伤口愈合的难度。糖代谢异常带来蛋白质分解增加，胶原合成减少。01糖尿病概述胰岛素依赖型（I型）非胰岛素依赖型（II型）发病年龄三十岁以下中老年人多见病理改变胰腺不能正常生成胰岛素机体不能正常利用胰岛素临床表现口渴多饮消瘦易于发生酮症酸中毒起病缓慢隐匿易出现非酮症高渗性昏迷糖尿病的分类贰糖尿病术前访视及评估血糖控制情况是否存在糖尿病慢性并发症02糖

5、尿病术前访视及评估择期手术患者空腹血糖应控制在8.3mmol/L以下，最高不应超过11.1mmol/L，或餐后血糖不超过13.9mmol/L。合并酮症酸中毒及高渗性昏迷者应禁止行择期手术。02糖尿病术前访视及评估-糖化血红蛋白能反应过去2-3个月血糖控制水平，与抽血时间，是否空腹及使用胰岛素等因素无关。ADA建议HbA1c控制在<7%IDF建议HbA1c控制在<6.5%目前我国将HbA1c控制目标定为6.5%以下血糖控制情况患者目前控制血糖的方法（饮食，口服降糖药，胰岛素）及所用药物剂量。同时应注意药物作用高峰及其降低血糖的效应，如应用胰岛素后常常出现低血糖反应者，提示患者

6、糖原储备较低，需特别注意血糖变化。ADA美国糖尿病学会；IDF国际糖尿病联盟。也有一些研究结果认为7%以下的控制目标过于严格，可能导致比较严重的低血糖发生。02糖尿病术前访视及评估“大不列颠糖尿病联合学会（JBDS）”发布的最新指南中为糖尿病患者的围术期管理提出了“综合治疗路径”的概念，并使用了一个涉及多学科的，由全科医生开始直到患者出院才终止的“强化恢复策略”。建议1：条件允许的情况下，力求进行日间手术且手术当日入院。这样考虑到如果患者不在医院内，那么医源性伤害就很难发生。对于这一点的执行存在明显的地域差异性：当一些医院积极鼓励择期手术的糖尿病患者到日间手术病房治疗并恢复

7、良好的时候，很多日间手术病房却在积极劝阻糖尿病患者进行日间手术。建议1建议2建议5建议3建议4建议6如果可能，力求做到患者自己用药来控制血糖。尽可能避免按比例增减药物和使用静脉胰岛素输注，更好的办法是对患者平常使用的糖尿病药物进行适当调整。02糖尿病术前访视及评估每家医院都应该制定有促进静脉胰岛素输注安全使用的指南。理想的的毛细血管血糖（CBG）应该是6-10mmol/L,可接受的CBG是6-12mmol/L为了防止麻醉中无意识状态下低血糖对神经产生的损伤，CBG应该每小时测一次。择期手术患者的糖化血红蛋白值应该低