门静脉高压症的药物治疗课件

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1、门脉高压症的药物治疗门静脉高压症定义当门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静脉水压持续升高。并在临床上出现脾大、门脉侧支循环建立、腹水等表现，则称为门静脉高压症。门静脉压力超过正常值（6-10cmmHg）或肝静脉压力梯度（HVPG）超过0.67kPa，就可诊断。食管胃底静脉曲张食管胃底曲张静脉破裂所致消化道出血是门脉高压症患者的重要死亡原因门脉高压症患者中静脉曲张的年发病率为2%~5%其中大约1/3患者出现出血，每次出血的死亡率为30%~40%，是临床常见的急症之一门静脉高压症主要为各种原因引起的肝硬化，占80~90%在我国、东南亚、南非等以肝炎后肝硬化为主西方国家

2、以酒精性肝硬化为主酒精性肝病合并乙肝病毒感染时更易致肝硬化病因和发病机制血管结构紊乱肾上腺素系统肾素-血管紧张素系统血管收缩因子/舒张因子失衡肝硬化代偿机制高动力循环门脉血流量增加门脉阻力增加门脉高压症病因和发病机制门脉阻力增加门脉高压的形成肝前性：门静脉主干或主要属支、窦后肝静脉或下腔静脉阻塞(畸形、血栓等)肝性：各种肝硬化肝后性：Budd-Chiari综合症、心衰、心包炎食管胃底静脉曲张形成与破裂出血门体交通支（portosystemiccollateralization）：1.胃底、食管下段交通支2.直肠下段、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支脾肿大、脾功能亢进交通支扩张腹水

3、门脉高压症的主要临床表现临床表现食管胃底曲张静脉破裂出血多表现为：上消化道出血呕血鲜红色/暗红色血液黑便柏油样/紫红色大便外周循环衰竭心悸、心律加快、头晕、黑曚、皮肤灰白湿冷、血压下降，甚至出现休克表现临床表现内镜最可靠方法按照曲张静脉的形态和出血的危险程度分级：轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。诊断①血红蛋白维持在80g/L左右②收缩压维持在90~100mmg③出血量大

4、输血①密切观察血压及脉搏②保持气道通畅③维持水电解质和酸碱平衡①烦躁不安者可给氯丙嗪或地西泮，禁用吗啡及哌替啶②并存充血性胃病变或消化性溃疡，可采用胃降温、抗酸剂、抑酸剂等一般止血措施卧床禁食补充血容量对症处理一般治疗原则1降低门脉压首选生长抑素疗效不佳联用血管加压素2抑酸给予PPI等抑制胃酸分泌药物促进止血3抗感染应给予抗革兰阴性菌的抗生素预防感染药物治疗原则口服喹诺酮类静脉头孢菌素类内镜下曲张静脉套扎术硬化剂治疗内镜介入治疗三腔二囊管压迫止血应用于急性食管胃底静脉曲张出血药物无法控制又无条件进行急诊内镜治疗或内镜治疗失败时患者耐受性差，再出血率高当药物治疗、内镜治疗和气囊压迫止血治疗效果

5、均不理想时，可考虑TIPSS和手术治疗。手术方法大体分两类分流术；断流术。手术治疗和TIPSS经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPSS）主要应用于：1.肝功能较差的病人2.断流术、分流术失败者3.肝移植前的准备血管加压素及其衍生物生长抑素及其衍生物扩血管药物治疗药物分类药物治疗垂体后叶素含加压素和缩宫素血管加压素VP静脉注射后起效快，经肝脏代谢后由肾脏排出，血浆半衰期短不良反应诱发冠脉痉挛、血栓形成、高血压、心肌梗死等严重心脑血管并发症因水钠潴留引起稀释性低钠血症血管加压素（VP）及其衍生物收缩内脏血管减少门脉血流量降低门静脉及其侧支压力特利加压素本身无活性氨基肽酶赖氨酸加压素主要作用收

6、缩内脏血管平滑肌，减少内脏血流量，从而减少门静脉血流、降低门静脉压不良反应常见面色苍白、高血压、腹痛、肠蠕动加快或腹部绞痛、恶心、腹泻、头痛等较少引起促纤维蛋白溶解以及心血管系统方面的严重并发症血管加压素（VP）及其衍生物主要作用选择性收缩内脏血管平滑肌、抑制其他扩血管物质的作用增加食管下端括约肌压力，减少侧支循环血流抑制胃泌素分泌，减少胃酸形成，减少再出血危险性减少肝动脉血流量，降低肝内血管阻力主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血，消化性溃疡及糜烂性胃炎所致的出血，预防和治疗胰腺外科手术后并发症等生长抑素及其衍生物生长抑素14肽胃肠激素，半衰期2~3分钟，起效快少数患者可出现头晕、嗜睡、腹痛

7、、腹泻、恶心、呕吐、血糖异常等大剂量过快静脉推注时可导致一过性高血压、胸闷、心悸等长时间使用应警惕缺血性肝坏死生长抑素及其衍生物奥曲肽人工合成8肽生长抑素类似物，皮下注射吸收迅速而完全，30分钟可达峰值浓度，血浆半衰期为90~120分钟最常见的不良反应为局部反应和胃肠道症状局部反应：注射局部可出现红肿、疼痛、针刺或烧灼感胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹部痉挛、腹胀、胀气、稀便、腹泻和脂肪泻垂体增生或肿瘤患