上消化道出血共识2010课件

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1、概述定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1概述大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊急诊医师应正确、迅速、合理地诊治急性上消化道出血中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便

2、，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断2-4紧急评估(1)患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏5紧急评估(2)对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识判断眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺

3、激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态评分表（Glassgow评分）紧急评估(3)A.气道B.呼吸C.循环急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置紧急处置(1)心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血7常规处理紧急处置(2)常用复

4、苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重时，输液、输血相继或同时进行输血门脉高压食管静脉曲张出血患者避免过度输血或输液11，12；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多2，3限制性液体复苏与液体控制收缩压90～120mmHg；脉搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌血容量充足及输血目标积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物，使用方法参见相关指南15血管活性药物的使用液体复苏紧急处置(

5、3)药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI）7，17病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素＋抗生素14，18，19以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初始药物治疗紧急处置(4)常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初始药物治疗紧急处置(5)生长抑素生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门

6、静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等作用机制肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一20，21急性非静脉曲张出血的治疗9临床应用紧急处置(6)A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.预防早期再出血的发生22，23C.有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率24D.可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率E.对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23特点生长抑素紧急处置(8)生

7、长抑素用法12用法首剂量250µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250µg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天高危患者高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量20，23可根据患者病情多次重复250µg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次紧急处置(9)生长抑素类似物生长抑素类似物奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物紧急处置(10)抑酸药物：常用的PP

8、I针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等抗菌药物：可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗菌素止血药物：止血药物的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用其它药物急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估二次评估在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，