上消化道出血共识精品医学ppt课件

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1、2010-04-24概述定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症。分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1。临床表现呕血失血性周围循环衰竭黑便或便血其他呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血上消化道出血的特征性症状有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便或便血上、下消化道出血均可表现为黑便周围循环衰竭出血量大、出血速度快时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少

2、以及意识改变氮质血症：约24-48h可达高峰发热：多数患者在24h内出现低热其他临床表现贫血和血常规变化病因诊断期紧急治疗期加强治疗期第一阶段第二阶段第三阶段诊治流程2-10治疗时机：患者入院6～48小时内治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估治疗手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）紧急治疗期病因诊断期加强治疗期紧急治疗期急性上消化道出血急诊诊治流程紧急处理1.严密监测出血征象2.备血、建立静脉通道3.快速补液、输血纠正休克4.药物治疗（PPI+生长抑素+抗

3、菌药物等）初步诊断（除外口、鼻、咽部或呼吸道病变）病情紧急评估（病情严重程度、有无活动性出血及出血预后的评估）急性上消化道出血（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）紧急治疗期（6-48h）注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术治疗时机：入院48小时内治疗目的及方法：行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗病因诊断期紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血急诊诊治流程病因诊断1.重视病史及体征.2.内镜检查是病因诊断中的关键,应尽

4、早在出血后24～48小时内进行3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描经验性诊断评估+治疗否是病因诊断期（48h内）急诊内镜检查注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术加强治疗期治疗时机：入院后3-7天治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。紧急治疗期病因诊断期加强治疗期急性上消化道出血急诊诊治流程静脉曲张出血1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物）2.内镜治疗（EVL或

5、EIS）3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗非静脉曲张出血1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物）2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗考虑重复内镜治疗或手术治疗原发病和随访否是加强治疗期（3-7天）治疗后病情再次评估出血是否控制注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术紧急治疗期病因诊断期加强治疗期诊治流程解读2-10治疗时机：患者入院6～48小时内治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估治疗手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合

6、用药）紧急治疗期病因诊断期加强治疗期紧急治疗期初步诊断2-10出现下列周围循环衰竭征象可初步诊断为急性上消化道出血：注意：应当排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑紧急治疗期病因诊断期加强治疗期呕血、黑便及头晕、面色苍白心率增快、血压降低等1.严密监测出血征象2.备血、建立静脉通道3.快速补液输血纠正休克4.药物治疗紧急处理2-10早期联合用药：PPI+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）常用药物紧急治疗期病因诊断期加强治疗期抑酸药物2-1

7、0临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）紧急治疗期病因诊断期加强治疗期埃索美拉唑兰索拉唑奥美拉唑雷尼替丁法莫替丁H2RA针剂PPI针剂生长抑素作用机制生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等用途急性静脉曲张出血(首选药物)9急性非静脉曲张出血的治疗(首选药物)9.特点显著降低消化性溃疡出血患者的手术率11预防早期再出血的发生12提高内镜治疗的成功率13紧急治疗期病因诊断期加强治疗期12用法首剂量250µg快速静脉滴注（或

8、缓慢推注）后，持续进行250µg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天高危患者高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量15,16可根据患者病情多次重复250µg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次生长抑素用法紧急治疗期病因诊断期加强治疗期生长抑素类似物奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研