输血科对临床输血病历监管的体会及意义-论文.pdf

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1、2014正临床血液学杂志27卷4期JClinHematol(China)·339··经验交流·输血科对临床输血病历监管的体会及意义Clinicalexperienceandsignificanceofbloodtransfusiondepartmentsupervisingbloodtransfusionmedicalrecords夏爱军樊文昕陈晨赵丽张献清[关键词]输血病历；质量分析；体会Keywordstransfusionrecords；qualityanalysis；experiencedoi：10．13201／j．issn．1004——2806——b．2014．04．033[中图分类

2、号]R457．1[文献标志码]B输血病历是临床医师对患者输血治疗过程的1不合格，内科患者100符合输血指征，输血科原始记录，从记录的内容可以反映输血是否合理监管后病历缺陷情况见表2。有效，是安全输血的重要管理手段之一，也是医疗纠纷举证倒置的重要依据。规范输血病历是杜绝表1输血科监管前病历缺陷频率因受血者输血病历记录缺陷时引发医疗纠纷的关键。因此，规范的输血病历是保证临床输血安全、防范医疗纠纷的重要措施。我院将输血科设定为环节科室，负责临床输血病历的监管，通过2年来的管理，取得非常满意的效果，现报告如下。1材料与方法1．1材料来源抽查2008—01—2012-12临床出院输血病历8919份，其中

3、2008—2010年2936份，2011年2659份，2012年3324份。表2输血科监管后病历缺陷频率例()1．2方法缺陷项目2011年2012年根据卫生部《临床输血技术规范》及等级医院病例首页未填输血208(7．82)0评审输血管理细则要求，抽查2008—2010年2936病例首页填写错误或不全312(11．73)5(0．15)份输血病历，了解临床输血病历存在的突出及常见病程无输血记录或记录不完善402(15．11)35(1．05)问题，找出各类不合格项，进行分类总结，根据调查病程输血记录与输注量不符150(5．64)0不符合输血指征268(10．08)10(O．30)情况，制定我院输血管

4、理考核标准。2011、2012年无输血治疗同意书10(O．38)2(O．06)每月由输血监管员按照考核标准，对出院输血病历输血治疗同意书填写不全58(2．18)30(0．90)进行抽查，每月对输血病历质量进行分析，上报院病例中无输血相关报告单或不全45(1．69)8(0．24)质管科，并进行通报及处罚，纳入科室千分制考核。2结果3讨论2．1临床输血病历未纳入输血科监管前的病历输血病历记录的内容可全方位反映临床输血抽查2008—2010年的输血病历2936份，不符过程，从中可看出输血是否符合输血适应证，有一合输血适应证高达56．7O，各项缺陷频率见表1。份回顾性调查显示，约近I／3的输血都属于不

5、必要2．2临床输血病历纳入输血科监管后的病历的输血。。加强输血病历的监管也可杜绝不必要制定输血病历管理考核标准及措施后，2011、的输血，促进科学合理用血。2012年输血缺陷病历逐月降低，输血病程记录不合3．1临床输血病历未纳入输血科监管前的病历缺格率明显下降，从最初的9O不合格下降到目前陷率高原因分析第四军医大学西京医院输血科(西安，710O32)①临床医务人员对现代输血新知识和新技术。西安交通大学医学院了解不够，部分医生输血治疗还停留在输注“安慰通信作者：张献清，E-mail：xjyyxaj@fmmu．edu．en临床血液学杂志2014焦·340·JClinHemato1(China)27

6、卷4期血”、“营养血”、“人情血”时代。②《病历书写规范》输血适应证。⑤每年组织3～4次对临床医师进行中对输血后病程记录没有明确规定，只是采供血专输血新进展培训，掌握科学合理用血，规范输血病项检查中有多项书写内容要求，临床医生不重视。案书写。⑥编写《输血病历书写模板》、《临床输血③临床医务人员法律意识不强，临床输血中只关注相关要求》及选择几份输血病程记录较好病历作为疗效，对《输血治疗同意书》签订及填写、输血治疗模板链接到医生工作站，供临床医生随时查阅，规相关报告单的保存没有足够重视，没意识到是医疗范我院的临床输血。纠纷举证倒置的重要依据。通过2年的输血病历规范管理，病历缺陷频率3．2输血病历监

7、管对策逐月下降，目前的结果非常满意，更加科学合理用①根据临床病例书写缺陷的突出问题，制定核血，在手术量逐年增加的情况下，我院的临床用血查标准，以院文件形式下发到各临床科室，各科组量，从2011年开始每年下降约20。笔者认为输织医务人员学习。②输血科设立医师工作站，可调血病历由输血科监管更为科学合理，更具专业性，阅全院输血病历，依据临床输血管理质量考核标能指导临床合理用血。在临床输血管理工作中，根准