导言：应重视药物性肝损伤的防治-论文.pdf

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1、圆桌会议：药物性肝损伤的防治医学与哲学20l3年10月第34卷第lOB期总第487期(本栏主编：赵钢)导言：应重视药物性肝损伤的防治大连医科大学附属第一医院消化内科赵铜药物性肝损伤(drug—inducedliverinjury，DILI)是指在使用某种或几种药物后，因药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害。在美国，10～20成人的肝酶升高和50以上的急性肝衰竭是由药物引起。在中国，药物性肝病约占住院黄疸患者的2～5oA，约占急性肝炎住院患者的10，有20以上老年肝病是由药物引起的。在已上市应用的化合性或生物性药物中，有1100种以上的药物

2、具有潜在的肝毒性，中草药、保健药及很多药物的赋形剂亦有导致肝损伤的可能。药物及其代谢产物可以通过不同机制引起肝脏损伤。不同药物由于其成分及其代谢产物不同对肝脏损伤的作用机制不同，尤其中药更为复杂。目前研究发现药物可以通过其毒性或毒性代谢产物的产生、清除障碍(如：亲电子基、自由基、氧自由基产生及线粒体功能缺失)、免疫机制介导、影响胆红质代谢及排泌、遗传因素等多种途径导致肝脏损伤，其组织学和病理生理学上可表现为急性肝炎、急性肝坏死、脂肪肝、肝纤维化、肝肉芽肿、胆汁淤积、急性肝功能衰竭等多种类型，故给临床上诊断与治疗增加了诸多困难。DIM是在

3、生理或疾病情况下，用保健食品或药物发生的肝损伤。因其临床表现形式多种多样，无特异性，实验室检测包括组织学检查缺乏可靠依据；此外，DIII的诊断还涉及到医疗纠纷和生产厂家信誉等社会问题，故临床上作出DILI诊断十分艰难。目前国内外推崇的是Danan等于1993年修订的“药物性肝损伤因果关系评价表(ROUS—selUclafcausalityassessmentmethod，RUCAM表)”、Maria于1997年制定的“药物性肝损伤评分系统”和2003年DDW-Japan日本肝病学会方案等。经过对比分析Danan的RUCAM表的评价体系更

4、符合临床诊断。因缺乏确切依据，DILl诊断的结论用非常可能、很可能、可能、不象、无关等表述，而没有确定的诊断。目前判断有无DIII的主要依据有：肝损伤的发生与用药时间的关系(用药后4天～90天发生)、停药后反应(8天～30天可恢复或缓解)、再用药有无复发、是否是易感人群、丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferase，ALT)是否增高2倍以上、是否排除其他肝病、所用药物有无肝损伤副作用和有无肝损伤报道等。对于有诊断争议的患者，需要有三位专家进行讨论，最终作出正确判断。根据国际医学科学理事会的标准，DIL1分为肝细胞损伤

5、型ALT>3倍正常上限或ALT／碱性磷酸酶(alkalinephosphatase，AKP)>5，胆汁淤积型AKP>2倍正常上限或ALT／AKP<2，混合型5>AIT／ALP>2。目前I临床报道最多类型为肝细胞损伤型，其预后不良的比例也最高。DII』在不同地域、不同人群发病情况不同。要注重特殊人群用药引起的肝损伤，如：女性、肥胖、孕妇、长期酗酒、有过敏史、中老年人等更容易导致肝损伤。在中国，中药引起的肝损伤已成为首要因素，应引起足够重视。近些年来，在国外排名靠前的非甾体类抗炎药(non-steroidanti—inflammatoryd

6、rug，NSAID)、降血脂类等药物，在中国DIU中所占比例也在逐年增高，应高度关注。此外，保健品引起的肝脏损伤的报道也屡见不鲜，这关系到正常人群肝脏健康问题，应给给予正确引导。DILI的防治关键在于提高对该病的认识。在治疗疾病过程中要严格掌握用药适应证，在保证治疗效果的前提下，避免乱用药、重复用药、联合用药、过量用药、预防性用药、有过敏史药物等。尤其要重视联合用药对肝脏毒性倍增问题。对于特殊人群，要严密观察用药的不良反应，一旦发现有肝损伤迹象应立即停药。大多数轻型患者停药后无需特殊治疗可自行缓解或自愈。对已注明或有报道过对肝脏有损伤的

7、药物的应用，应定期进行相关检查，尤其是肝酶学检查，一经发现异常增高应立即停药改用其他疗法。对于原发病治疗与DILI发生冲突时，应权衡利弊，进行多学科联合会诊，以确定最佳的治疗方案。对急性重症患者在立即停药的同时，要注意卧床休息，积极进行支持疗法，补充足够的热量、蛋白质、多种维生素(C、E、B)，迅速开展解毒治疗，如：洗胃、导泻、血液透析、腹膜透析、血液灌流、血浆置换等；可根据不同类型或药物选用解毒剂治疗，如：非特异性谷胱甘肽、N一乙酰半胱氨酸、硫代硫酸钠、熊去氧胆酸、s一腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、甾体类激素等。严重患者可考虑肝移植治疗

8、。对于停药后恢复不理想的患者，可根据患者的临床情况选用抗炎保肝、抗自由基损伤、促进肝细胞修复、干细胞、促进胆红质和胆汁酸代谢及中药治疗。随着我国对病毒性肝病的防治取得显著效果，DILI在肝病中所占比例越来越