宫颈上皮内瘤变和宫颈癌

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1、宫颈上皮内瘤变和宫颈癌(CIN&CervicalCancer)浙江大学医学院妇产科教研室宫颈上皮内瘤变(CIN)CervicalIntraepithelialNeoplasia与宫颈浸润癌相关的一组癌前病变具有两种不同的发展方向：自然消退癌变（即发展成浸润癌）宫颈癌最常见的妇科恶性肿瘤发病率，死亡率下降原因：有较长期的癌前病变宫颈细胞学检查病因初次性生活时间及性伴侣数目性卫生及分娩次数病毒感染（与性传播性疾病有关）HPVHSV-IICMV衣原体其他：口服避孕药，吸烟，免疫等HPV低危型——CINI主要有HPV6，11等一般不诱发癌变HPV高危型——CINII、III和宫颈癌主

2、要有HPV16，18，33等HPV----主要相关因素宫颈上皮病变的发生和发展正常宫颈上皮的组成鳞状上皮柱状上皮鳞柱交接部（squamo-columnarjunction，SCJ）原始SCJ生理SCJ移行带区transformationzone移行带区上皮替代机制：鳞状上皮化生柱状上皮下未分化储备细胞增生，转变鳞状细胞大多为未成熟鳞状细胞腺体鳞化：腺体细胞为鳞状上皮替代鳞状上皮化：宫颈鳞状上皮直接长入，替代鳞化上皮与宫颈鳞状上皮完全相似多见于宫颈糜烂愈合过程图示宫颈上皮病变的发生和发展移行带区未成熟的化生鳞状上皮受刺激后可致细胞分化不良，排列混乱，核异常，形成CINI级：异型细

3、胞占上皮下1/3II级：异型细胞占上皮下1/3-2/3III级：异型细胞几乎或全部累及上皮（原位癌）CINI:60%消退，30％持续存在，10％发展为CINIIICIN浸润癌约需10-15年，也可自然退缩化生的鳞状上皮也可直接发展为浸润癌宫颈上皮病变的发生和发展宫颈浸润癌细胞异型突破基底膜，累及间质需活跃的化生和刺激因子共同存在宫颈上皮病变的发生和发展病理CIN细胞异型排列CINI轻稍紊乱CINII明显紊乱CINIII显著极性几乎消失病理宫颈浸润癌病理学类型鳞状细胞癌：80-85％腺癌：15-20％宫颈鳞癌巨检CIN和极早期浸润癌常似宫颈糜烂浸润癌分四型外生型内生型溃疡型颈管型

4、病理显微镜下：镜下早期浸润癌Ia1浸润深度≤3mm，宽度≤7mmIa2浸润深度3－5mm，宽度≤7mm浸润癌：根据细胞分化程度I级：角化性大细胞型角化现象，核分裂<2/HPII级：非角化性大细胞型无明显角化，核分裂2-4/HPIII级：小细胞型未分化小细胞，核分裂>4/HP转移途径直接蔓延：最常见淋巴转移：一级组：宫旁，宫颈旁，闭孔，髂内、外、髂总和骶前淋巴结二级组：腹主动脉旁淋巴结血行转移：极少见临床分期（FIGO，2000年）I期Ia期Ia1浸润深度≤3mm，宽度≤7mmIa2浸润深度3－5mm，宽度≤7mmIb期，肿瘤直径(b1≤4cm,b2>4cm)II期a，无宫旁浸润

5、b,有宫旁浸润III期:a（阴道下1/3）和b（达盆壁或肾盂积水）IV期:a，超出真骨盆或浸润膀胱或直肠粘膜b，远处转移临床表现主要症状：阴道流血：接触性阴道流血年轻表现为月经紊乱症状老年表现为绝经后不规则阴道流血阴道流液晚期癌症状：转移症状恶液质临床表现体征：原位癌或早期浸润癌多无明显病灶浸润癌的体征与生长类型有关晚期表现为转移体征诊断病史：主要表现为接触性阴道流血体检：三合诊活组织检查：确诊依据治疗前依据临床诊断确定分期辅助检查宫颈细胞学检查(筛检手段)1940sDr.GeorgePapanicolau首先提出巴氏涂片(papsmear)液基薄层细胞学检查是宫颈癌发病率下降

6、的主要原因涂片的部位：鳞-柱交界辅助检查巴氏涂片的报告系统（五级分类）I：正常II：炎症III：可疑IV：高度可疑V：癌细胞II级按炎症处理，III-V进一步检查辅助检查TheBethesdaSystem(TBS)分类异常上皮细胞（需进一步检查）鳞状上皮ASC-US和ASC-HLSILHSIL腺上皮不典型（AGC)原位腺癌腺癌辅助检查碘试验：含糖原细胞可为碘染色特异性低主要为选择活检部位高危型HPV检测阴道镜检查：用于前述检查有异常者可直接观察和选择活检点辅助检查宫颈和宫颈管活组织检查：确诊手段取材部位确定鳞柱交界3，6，9，12碘试验，阴道镜等手段可疑部位取材要求：包括上皮和

7、间质宫颈细胞学阳性，宫颈光滑或活检阴性，搔刮宫颈管辅助检查宫颈锥切术适应征：宫颈细胞学检查多次阳性，活检阴性活检提示原位癌，需排除浸润癌组织分成12块，每块2-3张切片方法：冷刀锥切LEEP术激光切除鉴别诊断宫颈炎：宫颈糜烂宫颈息肉宫颈肿块：宫颈结核宫颈乳头状瘤宫颈子宫内膜异位症治疗依据分期、年龄、一般情况和医疗设备主要手段：手术和放疗对子宫颈癌，手术和放疗具有相似的疗效二者均为局部治疗，但副作用不同化疗的作用正在重新认识治疗CIN：I级：炎症处理，3-6月随访必要时重复活检或理疗和锥切（切