教学讲稿20-颈部疾病

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1、颈部疾病天津医科大学刘庆国颈部疾病学习要点掌握：甲亢的手术指征与手术禁忌证。熟悉：甲亢术前准备的方法、术后常见并发症的处理。了解：单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤的诊断与处理。甲状腺结节的诊断与鉴别。第一节甲状腺外科解剖和生理甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由峡部和左右两个侧叶构成。甲状腺被以两层包膜，内层为甲状腺固有包膜，很薄，紧贴腺体包绕甲状腺；外层被膜又称甲状腺外科包膜，包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上，作吞咽动作时甲状腺能随之上下移动。两层被膜间结缔组织疏松，手术时分离在此两层被膜间进行。成年人甲状腺重约30克，正常情况下，不容易看到或触摸到甲状腺

2、。甲状腺的血液供应丰富，主要由两侧之甲状腺上、下动脉供血，其分别是颈外动脉和锁骨下动脉的分支。甲状腺共有三条静脉，上、中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入无名静脉。甲状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。喉上神经来自迷走神经，与甲状腺上动脉伴行，在甲状腺的上极分为内支和外支；内支为感觉支，分布在喉粘膜上，外支为运动支，支配环甲肌，使声带紧张。喉返神经也来自迷走神经，支配声带运动；一侧损伤可引起声音嘶哑，两侧受损则声带麻痹。甲状腺功能甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素在血中与血清蛋白结合，90%为四碘甲状腺原氨酸(T4)，10%为三碘甲状腺原氨酸(T3

3、)。甲状腺素主要作用包括：①增加全身组织细胞的氧耗及产热；②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；③促进机体的生长发育及组织分化。甲状腺素的功能是受下丘脑、垂体前叶及其分泌的促甲状腺素(TSH)调节。促甲状腺素可促进甲状腺素的合成和分泌，促甲状腺素的分泌又受血液中甲状腺素浓度的影响。因碘缺乏而致的血中甲状腺素浓度下降时，可引起促甲状腺素分泌增加，促甲状腺素又进一步促进甲状腺的增生肥大和功能上的改变。血中甲状腺素的浓度增加到一定程度后，又能抑制促甲状腺素的分泌。第二节单纯性甲状腺肿病因甲状腺素原料（碘）缺乏缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要因素。甲状腺素需要量增多青春期、

4、妊娠期或哺乳期，甲状腺素的需要量增多，机体对碘需求相对不足，形成暂时性甲状腺肿大。这种生理性甲状腺肿在成年或妊娠结束后改善。甲状腺素合成或分泌障碍例如久食含有硫脲的萝卜、白菜等，阻止甲状腺素的合成或合成甲状腺素的酶先天性缺乏，均可导致血中甲状腺素减少，引起甲状腺肿大。结节状甲状腺肿(大体)临床表现甲状腺肿大仅有甲状腺肿大而无甲亢等其他表现是单纯性甲状腺肿的重要特征。初期为弥漫性肿大，甲状腺的轮廓仍可辨认，质软、光滑。一旦形成结节，则在肿大甲状腺体一侧或两侧可触摸到大小不等、软硬不均的结节或囊肿等。压迫症状压迫气管可致气管移位或狭窄；长时间受压可致气管软化；压迫食管

5、，影响吞咽；压迫颈静脉，可使面部青紫肿胀；若喉返神经受压，引起声嘶，颈交感神经受压引起霍纳(Horner)综合征。治疗随着食用加碘盐的推广，目前单纯性甲状腺肿新发病例已少见。20岁以前的弥漫性甲状腺肿大不宜手术。给予小量甲状腺素，抑制垂体前叶促甲状腺素分泌，则可缓解。口服甲状腺干制剂30~60mg，每日2次，3～6个月为一疗程。下列情况应手术治疗：①有气管、血管或食管压迫者；②巨大的肿大腺体已影响患者生活质量者；③继发甲亢或疑有恶变者。第三节甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进简称甲亢。按其病因可分为：原发性甲亢：是一种自身免疫性疾病，腺体弥漫性肿大，常伴有眼

6、球突出，此种类型为最常见，20~40岁以上多见。继发性甲亢：是指结节性甲状腺肿功能紊乱继发甲亢，年龄多在40岁以上，结节性肿大，两侧不对称，无突眼，易出现心脏损害。高功能腺瘤：即腺体内单发自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩样改变，无突眼，临床少见。手术适应证（1）中度以上的原发性甲亢，经系统药物治疗后复发者；（2）继发性甲亢；（3）高功能腺瘤；（4）腺体较大，有压迫症状；（5）妊娠6个月以内，并有以上指征之一者。手术禁忌证症状较轻或年龄较小的青少年。年龄较大伴有严重的心、肺、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。特别强调作好充分的术前准备。术前准备1.测定基础代

7、谢率(BMR)清晨患者安静、空腹时测定血压、脉率。计算公式为：基础代谢率＝（脉率＋脉压）－111。正常值为±10％＋20％～30％为轻度甲亢＋30％～60％为中度＋60％以上为重度术前必须将BMR控制至+20%以下。2.术前检查测T3、T4，了解甲状腺功能状态；颈部X线照片，了解气管有无受压或移位；心电图检查；测定血清钙和磷；必要时作喉镜检查，了解声带活动情况。3.药物准备术前准备的重要环节（1）硫氧嘧啶类药物加碘剂用法：先服用硫氧嘧啶类药物2～4个月，至甲亢症状基本控制后，再开始服用碘剂；常用复方碘化钾溶液（卢戈溶液），每日3次，第1日每次3滴，第2日每次4滴，

8、依此类推，