二甲医院评审99个医院流程.docx

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1、80个医院流程1)1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。行政办公室2)2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范流程。邯钢医院医务科3)2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程。邯钢医院医务科4)2.4.1.1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。邯钢医院医务科5)2.4.1.1有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。邯钢医院医务科6)2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程

2、规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。邯钢医院医务科7)2.4.3.1在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。邯钢医院医务科8)2.7.1.1有投诉管理相关制度及明确的处理流程。修订医务科9)2.7.1.2有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，邯钢医院医务科1)3.1.3.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。邯钢医院医务科和护理部2)3.1.3.1对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、

3、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。邯钢医院医务科和护理部3)3.2.2.1有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。邯钢医院医务科4)医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方执行的流程。5)3.2.2.1有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。邯钢医院医务科6)3.2.3.1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。邯钢医院医务科7)3.3.2.1有手术部位

4、识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。邯钢医院医务科护理部信息科8)3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。修订医务科1)3.6.1.1有临床危急值报告制度与工作流程。邯钢医院医务科2)3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。3)3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。护理部4)3.9.1.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。邯钢医院医务科信息科5)3.10.2邀请患者主动参与医疗安全

5、管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前，或使用药物治疗前，或输液输血前，有具体的措施与流程。6)4.2.1.1医疗质量管理考核体系和管理流程。7)4.2.2.1对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一的流程。8)4.2.4.1针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。邯钢医院医务科信息科9)4.2.4.1建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见3.9.2.1标准条款要求）邯钢医院医务科信息科10)4.2.4.3有针对医

6、疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。邯钢医院医务科1)4.4.2.1临床路径的工作流程。2)4.5.4.1有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。邯钢医院医务科3)4.5.4.1有医师外出会诊管理的制度与流程。修订医务科4)4.5.5.1建立与完善住院患者出院后随访的指导流程，并落实。5)4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。邯

7、钢医院医务科6)4.6.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。邯钢医院医务科7)4.6.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程。邯钢医院医务科8)4.6.6.2对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。病理科9)4.6.7.1有术后患者管理相关制度与流程。邯钢医院医务科护理部10)4.6.8.3有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。邯钢医院医务科1)4.7.1.3麻醉科更新心肺复苏流程。2)4.7.4.2麻醉过程中意外与并

8、发症处理规范与流程。有及时报告的流程。3)4.7.4.3有麻醉效果评定的规范和流程。4)4.7.7.1有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。麻醉科与输血科沟通的流程。输血科（血库）5)4.8.2.1重症医学学科的相关技术规范、操作规程6)4.8.2.1有重症医学科收住患者的范围，转入和转出的标准，和转出流程。7)4.