二甲医院评审须知

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1、医院评审须知(包含但不限于）l医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。l医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。l医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。l评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（20

2、12版）》以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。l创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。l创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。l创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。l医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。l评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。l12学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各

3、专业专题讨论，各人员参与培训。l医院管理常用方法：PDCA循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S等。l现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。l评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。l常见缩略词含义：ADR药品不良反应、CIS临床信息系统、DDD限定日剂量、DRGs疾病诊断相关分组、HIS医院信息系统、HMIS管理信息系统、HQMS医

4、院医疗质量监l测系统、ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订本）、QAP质量保证体系、SOP标准操作规程。l现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。l追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统追踪”体现系统管理的思想。l现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管

5、理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”12、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。18.创评六阶段：学习、分工阶段，自查梳理整改阶段，建立模板学习阶段，模拟检查整改阶段，迎评前准备阶段，现场评审阶段。l2016年3月，成立了二甲医院复审领导小组（下设二甲医院复审办公室）；制定了医院评审标准任务分解表。l科主任为本科创评工作的第一责任人。创评工作将与科室和科室负责人绩效考核、年终评先评优、医务人员职l称晋升相挂钩。对创建工作

6、不力、未能及时完成创建任务的，将实行责任倒查，严肃追究处理。l临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况，临床科室：前5位病种、前5位手术、临床路径开展情况、病种质量控制情况等。评审遵循的原理：PDCA循环原理：P（Plan）—计划；D（Do）—执行；C（Check）—监管、检查；A（Action）—行动、改进、成效

7、。未解决的问题进入下一个PDCA12循环。评审条款的等级、性质、含义：评审等级ＡＢＣＤ等级性质优秀良好合格不合格等级含义有持续改进，成效良好有监管有结果有制度且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCA循环含义ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无现场评价达标标准项目类别一至六章基本标准条款33项核心条款C级B级A级C级B级A级二级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%33项核心条款（必须100%达到C级，单项否决条款）：l1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小

8、时急诊诊疗服务。l1.4.3.2编制各类应急预案。l1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。l2.3.4.212对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。l2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择权力。医院有相关制度