二甲医院评审80个医院流程.docx

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1、80个医院流程1)1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。行政办公室2)2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范流程。新建医务科3)2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程。新建医务科4)2.4.1.1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。新建医务科5)2.4.1.1有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。新建医务科6)2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手

2、续。新建医务科7)2.4.3.1在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。新建医务科8)2.7.1.1有投诉管理相关制度及明确的处理流程。修订医务科9)2.7.1.2有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，新建医务科10)3.1.3.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。新建医务科和护理部1)3.1.3.1对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。新建医务科和护理部2)3.2.2.1有只有在紧急抢救情

3、况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。新建医务科3)3.2.2.1有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。新建医务科4)3.2.3.1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。新建医务科5)3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。新建医务科护理部信息科6)3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。修订医务科7)3.6.1.1有临床危急值报告制度与工作流程。新建医务科8)3.7

4、.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。护理部1)3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。护理部2)3.9.1.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。新建医务科信息科3)4.2.4.1针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。新建医务科信息科4)4.2.4.1建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见3.9.2.1标准条款要求）新建医务科信息科5)4.2.4.3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的

5、计划并实施。新建医务科6)4.5.4.1有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、新建医务科信息科7)会诊记录书写要求，并落实。新建医务科8)4.5.4.1有医师外出会诊管理的制度与流程。修订医务科9)4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。新建医务科10)4.6.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。新建医务科1)4.6.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程。新建医务科2)4.6.6.2对手术后（肿瘤）

6、标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。病理科3)4.6.7.1有术后患者管理相关制度与流程。新建医务科护理部4)4.6.8.3有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。新建医务科5)4.7.7.1有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。输血科（血库）6)4.9.1.1依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。院感7)4.9.2.1有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。院感8)

7、4.9.4.1根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。院感1)4.11.2.3有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。康复科2)4.14.2.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。药剂科3)4.14.2.2有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。药剂科4)4.14.2.3有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记

8、录。药剂科5)4.14.