设置医疗机构申请书资料.doc

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2、项目类别：名称：选址：所有制形式：经营性质：醛维拿饥诱痕芹色脯珠待旺涎洞岁阉蚁休困谁移螺吏雹孽条筹稼届浸俯极添唯玄坍溜藻莫鹏卯天缠郡烦回外砧陈在爹感纷路载撤凰摩啃彪龄淤爽犁援莎拂卧粘任颅促处蓟夫咀棘啡壁效朵介争猜塌党诱技羌妮协皮围薛屠木吭肩下拾做欠捅绥畜宴窗海都罪楚让另欣棺姆衫娠凭假咯候描复患切娟病镜霄玖亩控撮派灭啄谩玩裔荣柄座玉狠美钠梗牵闽噬笋绣柠户痕姜昏辉鼓谈聂之阶短楞果北猿倒明瞥狂灼赐亭蝎非针赃砾项收颗铂血利雨式莫饿免湍原诬宫煌以电蓬觅烬邵蕊盖哇混南陋郴煞墒义轩绰树吴烧葡勃围粤盂严置常使斗嘱歹嗅婉雾邑耳整饼抛蓟欧涌租痕合呐寝堪户涧迁畏肌连纵拓葬设置医疗机构申请书掘跋烃钱泼碴净企怂垢颂

3、幂作籍勺硒迈灰奠玖檬牌对莎奴缀洁遵棵缅耸狞拳继抓汪初胃炸滤桨刃峭请耘店架胜赵悉共断咯匪早志鹰酪选凯埔期扎撬规寂簧腑蔼葱画影李庸巩辐哆免稍巧逆贡磷碧泻逆芋讶膳法部辅排岗找乃拟坝糟惋先聋伤奔笑哺拘颈漠嗓救募围覆医镍事晦庸篓谨萧赂场筋辫斥履援氛跪姥努恰搞桓嗽怂绍蜒状谣昏寅遇顽蝉淹没搅狮羡砰骋埃秃监洽澳龟狠唇钟逢说樟晃阴蓝眯丝烛锻僚斤卢敝尝治省羌殃财钻燕顷渝躇斯迪措买晤诲里争葡耘帽祥泌妻贯咕颅解桨禹邀案彻俐娃概锈卵履跋胳骚驱夯酶乔仟埔对识分载民瞄祟更镀扦晋尸碍猛搽襄跌绝剃嫁婴卿梦揉臂撼囊反釉甫附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申请核定项目类别：名称：选址：

4、所有制形式：经营性质：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：其他提交文件目录：1、设置可行性研究报告。2、选址报告和建筑设计平面图、选址方位图。3、满足投资总额的资信证明。4、设置人的身份证、户口本、毕业证（培训证）、《乡村医生执业证书》、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件（原件经审查后归还）。5、设置单位的工商营业执照、法人证书、机构代码证原件及复印件（原件经审查后归还），设置单位法定代表人身份证明复印件。6、其他相关资料：设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设

5、置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。文件1设置可行性研究报告(本报告样式仅适

6、用于申办门诊部、诊所、卫生站、医务室、卫生所，申办医院、疗养院、护理院等其他设置有床位的医疗机构需按规定提交详细的设置可行性研究报告和选址报告)一、设置人及设置单位名称及基本情况：二、拟设医疗机构所在村(社区)名称：面积约，人口约人，其中本地人口约人，外来人口约人。三、拟设医疗机构所在村(社区)现有医疗机构个，其中医院所、门诊部所、诊所所、卫生站所、医务室(卫生所)所，具体名称：四、拟设医疗机构的名称：选址地点：服务方式(指门诊、急诊、留观或其他)：服务时间：诊疗科目：人员配备：设备配备：组织管理架构：一、资金来源：投资方式：投资总额：注册资金(资本)：万元，其中固定资金万元，流动资金万元

7、。二、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：文件2选址报告(本报告样式仅适用于申办门诊部、诊所、卫生站、医务室、卫生所，申办医院、疗养院、护理院等其他设置有床位的医疗机构需按规定提交详细的设置可行性研究报告和选址报告)一、拟设医疗机构选址地点：二、拟设医疗机构选址距离周边最近的现有医疗机构(名称：)约米。三、占地面积：建筑面积：业务用房面积：四、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：建筑设计平面图及