(766)设置医疗机构申请书.doc

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1、设置医疗机构申请书被申请机关：昆明市卫牛局设置单位（人）：地±ik：联系人：联系方式：申请核定内容类别：名称：选址：所有制形式：经营性质：床位（牙椅）:服务对象：诊疗科目：投资总额：其他：提交文件目录：(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)设置单位（人）（章）年月口填表说明1、被中请机关：昆明市卫生局。2、设置单位（人）：①个人申请的填写申请人姓名；②合伙申请的填写所有合伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件）；③申请人为企业的，填写营业执照核准的企业名称；④中请人为国家机关、事业单位或其他社团组织的，填写政府批准成立的批准文件上的批准登记名称。3、地址：填写

2、中请人或主要中请人的联系地址和邮政编码。4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报。医疗机构的类别有：（一）综合医院、中I矢医院、中西医结合医院、民族医I矢院、专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院；（四）疗养院；（五）综合门珍部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族咲门诊部；（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（七）村卫生室（所）;（八）急救中心、急救站：（九）临床检验中心;（十）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（十一）护理院、护理站;（十二）其他诊疗机构。5、名称：符合《I矢疗机构管理条例实施细则》

3、第四章名称的相关要求；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址。7、所有制形式：从下列形式中选择相应项冃填报：（只能填一个）a•全民b.集体c.私人d.中外合资（合作）e.其他8、经营性质：政府举办的为非营利性；非政府举办的为非营利性、营利性。9、床位和牙椅：填写拟建床位数，设置有口腔科的I矢疗机构填写牙椅数量。10、服务对象：内部医疗机构填写内部，面向社会人群的医疗机构填写社会。11、诊疗科冃：参照卫生部《医疗机构诊疗科冃名录》填写，医疗机构诊疗科目名录：预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇产科、妇女保健科、儿科、小儿外科、儿童保健科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肪科

4、、I矢疗美容科、精神科、传染科、结核病科、地方病科、肿瘤科、急诊咲学科、康复医学科、运动医学科、职业病科、临终关怀科、特种医学与军事医学科、麻醉科、疼痛科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、民族医学科、中西医结合科等,12、投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无上级主管单位的中请人应提供银行出具的资信证明。13、其他：其他需要说明的问题。14、提交文件冃录：向被申请机关提交的文件、证件及相应的申报材料等名称。