癌症三阶梯止痛治疗课件

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1、癌症三阶梯止痛癌痛对患者的影响我国现有癌症260多万，每天在忍受癌痛煎熬者有100万人以上。疼痛患者的生活质量明显低于无痛的癌症患者，表现为吃不好、睡不好、活动受限、心理痛苦、焦虑、抑郁，对前途失去希望，有自杀倾向等。癌痛的原因癌症疼痛约80%由癌症本身引起，如鼻咽癌的头痛、肾癌的腰痛。约10%与癌症治疗有关，如手术刀口痛，化疗后静脉(炎)痛。约8%与癌症相关的如衰弱、便秘导致。还有的与癌症无关，如骨关节炎、糖尿病末梢神经痛等。癌痛的评估癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第一步，由于癌痛是患者的主观感受，所以要相信患者的主诉，家属的协助也很重要。临床上最常用的评估疼痛程度的方法为数字疼痛程度分

2、级法(NRS)，从0至10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，0表示无痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛。无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度012345678910NRS评估方法癌痛三阶梯治疗方案1982年WHO制定了癌痛三阶梯治疗方案。三阶梯治疗原则：1、“按阶梯”用药2、“按时”用药3、无创给药4、个体化给药5、注意具体细节1按阶梯给药方案Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.芬太尼吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南羟可酮±辅助性药物可待因±扑热息痛曲马多±辅助性镇痛药轻度疼痛中度疼痛重度疼痛阿司匹林扑

3、热息痛NSAIDs±辅助性药物重度癌痛可以阿片类药物,非阿片类止痛药及辅助药三种联用如神经痛可加用皮质激素或卡马西平；有焦虑症状的患者可加用安定类药；有抑郁症状的患者可加用阿米替林或百优解等抗抑郁药。2按时给药根据药物释放的速度可分为三种：即释制剂，血药浓度可有效止痛3－5小时。缓释制剂，血药浓度可有效止痛较长，美菲康，芬太尼贴剂。控释制剂，血药浓度可有效止痛12－72小时，美施康定,奥施康定。血药浓度控释制剂缓释制剂时间即释、缓释和控释制剂的时间一血药浓度的比较示意图即释制剂3无创给药口服皮肤敷贴塞肛舌下含服：常用于爆发痛的处理4个体化给药对阿片类药物的敏感度，个体间差异很大，没有标准剂量

4、。凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。能使疼痛得到满意的缓解，毒副作用又不大的剂量就是理想的剂量。每日吗啡剂量可达到1000mg以上。5、注意具体细节对患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和毒副作用，并及时采取必要措施。临床实践证明只要遵照上述原则，选用正确的药物，正确的剂量，正确的间隔时间和正确的用药途径，90%以上的癌痛可满意控制。控制癌痛的标准a、用药后癌痛以数字分级法疼痛强度评价应该<3，最好达到0。达到无痛睡眠，无痛休息，无痛活动。b、24小时中爆发性痛(需药物解救)次数<3次。c、强阿片类制剂滴定应在几天内完成。上海市76家医院对医生的调查显示癌痛控制不理想的原因：剂量不足

5、其他原因71.2%许德凤等，中国肿瘤（2001）10（7）癌痛控制不理想的主要原因未完全实现癌痛治疗的剂量个体化原则个体化治疗方案的目标最佳剂量达到镇痛疗效与不良反应间的最佳平衡欧洲姑息治疗学会2001年最新推荐癌痛治疗方案吗啡是中重度癌痛的首选用药口服是使用吗啡的最佳途径吗啡最好应有即释和缓释两种剂型BritishJournalofCancer(2001)84(5):587~593医用吗啡消耗量是衡量一个国家癌痛控制水平的重要指标WHO1999年资料如何实现癌痛治疗剂量个体化美施康定美施康定＝硫酸吗啡控释片，整片吞服，不可嚼碎美施康定的剂量个体化方案当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需

6、要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST的用量当间断性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3应按30%-50%增加剂量每24小时调整剂量1次TIME原则ElevateManageIncreaseTitrate不良反应的处理首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因不良反应的控制是实现剂量个体化的基础恶心一般可以耐受止吐剂轻度：胃复安、氯丙嗪等重度：恩丹西酮、格拉司琼等停药或换药便秘一般不能形成耐受临床多见出口梗阻型以及伴随结肠慢通过型直肠指诊对分辨便秘类型以及决定处理方法非常重要灌肠是最有效的解决办法长期用药时需要缓泻剂番泻叶、乳果糖、氯化镁、水杨酸镁（便

7、塞停）大量饮水必要时应敢于建议减少镇痛药的剂量过度镇静逐步增加剂量减少药物剂量加用兴奋剂咖啡因100～200mgq6hpo等必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮嗜睡如果考虑是美施康定引起，可以静推纳洛酮尝试唤醒呼吸抑制一般可耐受建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢每2分钟增加0.5(0.02mg）纳络酮2mg＋NS（GS）500ml静脉滴注洗胃尿潴留流水诱导会阴部冲灌热水膀胱区按