脑出血（intracerebral hemorrhage,ich）课件

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1、脑出血（intracerebralhemorrhage,ICH）[概念]指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的10%~30%[病因及发病机制]1、病因：高血压最常见病因，其他：脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形，Moyamoya病，脑动脉炎，原发或转移性肿瘤等。2、发病机制：长期高血压致使血管壁发生微小动脉瘤或透明样变性是出血的原因。急性高血压也可引起出血。豆纹动脉呈直角分出，出血好发部位，称为出血动脉。一次高血压性脑出血通常在30分钟内停止，为稳定型CT上血肿形态规则，密度均一；活动型在24h内血肿

2、仍继续扩大，CT上血肿形态不规则，密度不均一。多发性出血常见于血液病、脑淀粉样血管病、肿瘤、窦静脉闭塞性疾病等。出血48h后进入脑水肿高峰期临床症状体征可加重神经功能缺损症状主要是出血或水肿引起脑组织受压,而不是破坏故神经功能可有相当程度的恢复高血压性脑出血发生部位基底节区约70%，脑叶脑干小脑齿状核各10%[临床表现]1、中老年人多见，冬春寒冷季节多，常有高血压病史，通常在活动和情绪激动时发病，症状数分钟到数小时达高峰，50%出现头痛、呕吐、重者意识障碍，二便障碍。临床症状体征因出血部位及出血量不同而异。部位昏迷瞳孔眼球运

3、动运动感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见桥脑早起出现针尖样瞳孔水平偏侧麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小，光反应存在晚期受损共济失调步态无无[辅助检查]1、CT:疑诊ICH时首选检查2、MRI:急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干优于CT。可区别陈旧性脑出血和脑梗死。较CT易发现脑血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。3、DSA：怀疑脑动脉瘤、脑动静脉畸形,Moyamoya病、血管

4、炎、尤其是血压正常的年轻患者。4、CSF：血性。[诊断及鉴别诊断]1、诊断：中老年高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现神经定位征，头痛、呕吐、意识障碍——可能CT确诊。2、鉴别诊断：脑梗死脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密

5、度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)[治疗]1、内科治疗：安静休息，严密观察生产征。瞳孔、意识、保持呼吸道通畅，水电解质，酸碱平衡。每日输液量按尿量+500ml计算。（1）控制血压脑出血后BP升高是对ICP增高为保持正常的脑血流量的脑血管自动调节反应。应用降压药有争议。BP>180/105mmHg，降压。BP下降，升压。（2）控制血管源性脑水肿：48h达高峰，3-5d后逐渐消退。ICP↑导致脑疝是ICH主要死因，因此，降低ICP是急性期治疗的重要环节，脱水剂：甘露醇、复方甘油、速尿、白蛋白。（3）一般无须用止血药，活动型可用：6-

6、氯基已酸，止血环酸，立止血。（4）防治并发症：感染，应激性溃疡，抗利尿激素分泌异常综合征（稀释性低钠血症）、脑耗盐综合征、癫痫发作、中枢性高热，下肢深静脉血栓形成；2、外科治疗：3、康复治疗：关于诊断突发局灶性神经症状提示脑血管病变，除非其他的疾病已被证实，但是，单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的；呕吐，收缩压≥220mmHg，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示ICH，虽然这些均无特异性。AHA/ASA自发性颅内出血管理指南—美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指因此神经影

7、像学证据是必须的，CT和MRI都是很好的选择，CT和MRI梯度回波T2加权像对识别急性出血都很敏感，而MRI梯度回波T2加权像对识别早期出血更有价值。但是时间、成本、可及性，患者的耐受力、临床状况、和MRI的可用性、可能使得急诊MRI在大多数情况下无法实现。AHA/ASA自发性颅内出血管理指南—美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指建议：快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH。（Ⅰ，A）AHA/ASA自发性颅内出血管理指南—美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指关于血压SBP>200mmHg或MAP>150mmHg

8、,建议持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且可能存在颅内高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg.SBP>180mmHg或MAP>13