脑出血(ich)的治疗常规(内外科治疗)

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1、脑出血(ICH)的治疗常规(内外科治疗)脑出血(ICH)的治疗常'规(内外科治疗)采取积极合理的治疗，以挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。1.内科治疗⑴应保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等牛命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，使动脉血氧饱和度维持在90%以上。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食24—48小时，然后酌情安放胃管。⑵水电解质平衡和营养：病后每H入液量可按丿求量十500ml计算，如有高热、多汗、呕

2、吐或腹泻者，可适当增加入液量。维持中心静脉压5~12mmHg或肺楔压在10~14mmHg水平。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每口补钠50—70mmol/L,补钾40~50mmol/L,糖类13.5—18go⑶控制脑水肿，降低颅内压：脑岀血后脑水肿约在48h达到高峰，维持3-5dri逐渐消退，可持续2—3周或更长。脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主耍因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节；有必要及有条件时可行ICP监测。脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增

3、高，其至导致脑疝形成，因此，应及时应用脱水剂以降低颅内压，控制脑水肿。其脱水剂的应用原则是：(1)根据病人的临床症状和实际镒要，决定脱水剂的川量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。(2)有意识障碍者，提不病灶范围较人，屮线结构已受彫响，可给予20%甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是杏缓解，以便调整用量和用药间隔时间。(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现対侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩人或屮线结

4、构移位加重的征象。除应给了20%甘露醇250毫升静脉滴注,进行积极的脱水治疗外，并应加用地塞米松10〜20毫克静脉滴注，每FI1〜2次，以上两药可同时或交替应用。(4)临床症状较轻，病人神志清处，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，可暂不用脱水剂。相反，如有剧烈头痛或呕叶，可试给50%葡萄糖60毫升静脉注射，并密切观察用药效应。若症状改善，说明确有颅内压增高。如果头痛、呕吐等症状未减轻，可能是蛛网膜下腔出血刺激所致，宜用止痛或镇静剂。对此类病人，一般主张暂时不用廿露醇,以免干扰颅内高压的稳定性。⑸脱水剂

5、-•般应用5〜7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因索，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。(6)应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的冃的，乂要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。药物治疗可选用:①u•露醇：可便血浆渗透压在愆时间内明显升高，形成血打脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约8g生露醇可带岀100ml水分；用药20-30分钟后ICP开始下降,可维持4—6小时；通常用20%甘露醇125—250ml,

6、每6—8h一次,疗程7—10d；如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注，但症状缓解是暂时的，只能为术前准备提供时间；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用；②利尿剂：速尿较常用，常为U•露醇合用可增强脱水效果，每次40mg,每日2—4次，静脉注射；③甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用,10%复方甘油溶液500ml,每日1次,静脉滴注，3-6小吋滴完；脱水、降颅压作用较H露醇和缓，用量过大或输液过快时易发生溶血；④10%血清白蛋白：50—100ml,每口1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，

7、可提高胶体渗透压，作用较持久；⑤地塞米松：可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，用药后12-36小时才显示抗脑水肿作用；因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响血压和血糖的控制，故不主张常规使用；对病情危重者可早期短时间应用，10—20mg/d,静脉滴注。⑷控制高血压：脑出血后血压升高是刈TCP增高情况下为保持相対稳定的脑血流量(CBF)的脑血管口动调节反应，当icp卜•降时血压也会随Z卜-降，因此通常对不使用降压药，特别是注射利血平等强降压药；应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平

8、。收缩压180—230mmHg或舒张压105—140mmHg宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药：收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。急性期后ICP增高不明显而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗，把血压控制在较理想水平。急性期血压骤然卜•降提示病情危驾，应及时给予多巴胺、阿拉明等。⑸并发症的防治：①感染：发病早期病情较轻的患者如无感染证据，通常可不使用