脑出血的外科治疗课件

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1、高血压脑出血的外科治疗高血压脑出血（HICH），是一种常见严重威胁着人类健康的疾病，又是脑血管疾病中死亡率最高的疾病，约占43%~51%，我国从20世纪50年代到90年代其发病率逐渐呈年轻化趋势,以高血压动脉病变所引起的出血最为常见。高血压脑出血是脑血管病患者死亡率和致残率都很高的一种疾患。死亡率一直都在５０％以上。７５％以上存活者遗有不同程度的残疾。其病理基础和血压增高以及动脉硬化密切相关，发病年龄多在５０岁以上，男性稍大于女性。约２／３患者有高血压病史，部分患者既往可有脑血管意外病史。发病多在寒冷和气

2、温骤高季节。典型表现为：多在白天活动时急性发病。常有意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐、抽搐、尿失禁等，依据出血部位可分为：皮质下出血、壳核出血、丘脑出血、小脑出血、脑干出血、脑室内出血。高血压性脑出血分为5期：①超急性期：指脑出血后24h以内；②急性期：指脑出血后第2—7d；③亚急性期：指脑出血后第8—30d：④慢性期：指出血后1—2月末；⑤残腔期：指出血后2月至数年。治疗方法选择1.内科保守治疗：对较小血肿有一定疗效。2.外科手术治疗适用于出血部位不深，出血量大、中线移位严重、术前病

3、情在Ⅲ级以上，或已有脑疝形成。内外科治疗效果比较无明显意识障碍者，无论采取何种疗法结果都好，  对已有明显意识障碍，但尚未出现脑疝者外科疗法优于内科疗法。凡出血量较多、较快，病情迅速恶化，深昏迷双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内外科疗法均不理想；2.外科手术方法第二种方法：开颅清除血肿第一种方法：钻孔穿刺血肿引流术手术术式手术术式的选择经历了从大骨瓣开颅术、骨窗开颅到锁孔理念小骨窗入路、钻孔抽（碎）吸引流、立体定向颅内血肿穿刺排空术、神经内镜下脑内血肿清除术的发展过程。一：钻孔穿刺血肿引流术适应于各部位

4、出血，特别是深部出血，如丘脑出血、脑室出血等。  一般首次清除出血量的６０－７０％即可，余下可择日再次吸除或配合应用尿激酶冲洗。优点是局麻下完成手术，操作简单，脑损伤轻，适应征广泛。缺点是不能止血、无活动出血时方可采用。穿刺方法三种1.盲目钻孔（根据CT片计算等）具有一定风险性，深度和钻孔方向均难以掌握。在血肿量较小时定位困难。2.CT三维定位穿刺操作简单易行、定位较准确，创伤小。对于基层医院较为实用3.立体定向定位穿刺手术可以准确定位，甚至可改变穿刺方向,多点抽吸，清除血肿比较彻底。血肿抽吸量的问题原

5、则上应根据颅内压的变化因人而异，避免颅内压快速下降，引起再出血，提高手术安全性。穿刺方案的选择应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。1、类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量＜毫升，可做单针穿刺。2、丘脑出血＜10毫升或基底节出血＜20毫升，破入脑室者，只做单侧脑室引流，再根据Ⅲ、Ⅳ脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。3、丘脑出血≥10毫升或基底节出血≥20毫升，破入脑室，做血肿穿刺＋同侧脑室引流，双侧脑室铸型者血肿穿刺＋双侧脑室引流。4、小脑出血，先行侧脑室引流，再行血肿穿刺。5、原发性脑

6、室出血，可行单侧或双侧脑室引流。注意事项1、避开重要血管和功能区。2、表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。3、在血肿最大层面的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿中心稍偏后位置，有利血肿引流。4、伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺。5、小脑血肿穿刺必须避开横窦、枕窦。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，小脑蚓部血肿，穿刺点应自中线旁2厘米向中心穿刺。二开颅手术手术多需对患者实行全身麻醉，手术创伤大，增加病人负担，且适应征局限，病死率、致残率都较高。其优点是可在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的

7、，止血效果满意，同时术中还可去骨瓣减压。1、大骨瓣开颅清除血肿术，是高血压脑出血最传统的手术方法。适应于皮层下、基底节区壳核、基底节巨大混合型血肿，特别是进展性、巨大幕上脑内血肿。对于丘脑血肿、脑干和幕上深部小的血肿不适宜。2、小骨窗开颅术，目前已被广泛推广应用。小骨窗开颅，简化了手术操作，其手术时间短、出血少和损失小，可在直视下清除血肿，辅以显微神经外科良好的照明和放大功能，手术操作过程中脑组织牵拉轻、疗效好。手术指针与选择：要综合考虑（1）出血部位：浅部出血者应优先考虑外科手术，如皮质下、壳核、小脑半

8、球血肿；脑干出血急性期不考虑手术，（2）出血量：一般大脑半球出血量大于３０ｍｌ，小脑出血量大于１０ｍｌ考虑手术，（3）病情演变：出血后病情进展迅猛，短时内即陷入昏迷者，多不考虑手术。手术适选择（4）意识障碍。神志清醒者多不需施行手术；发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深者，以及入院时意识中度障碍者，应积极进行手术治疗。（5）其他。年龄不作为是否手术的条件。发病后血≥200MMHG/120MMHG，眼底出血，病前心、肺、肝、肾功能