：《实验动物福利伦理审查》申请书-附件1：一类项目专用申

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1、附件1：一类项目专用申请书中国食品药品检定研究院《实验动物福利伦理审查》申请书（一类项目＊专用）编号：中检动（福）第号一、申请人1.基本信息检验科室名称科室负责人检验项目负责人检验项目负责人电话检验项目负责人电子信箱授权进行实验动物饲养和动物实验的人员姓名职称操作内容实验动物从业人员岗位证书编号注＊：一类项目是指按照《中国药典》和有关技术规范等开展的检验项目。2.基本要求2.1根据《北京市实验动物从业人员培训考核管理办法》的要求，对从事实验动物饲养和动物实验的人员实行岗位资格认可制度。2.2根据我院要求，有关人员必须按照相关规定，参加北京市组织的相关培训，

2、并考试合格，获得北京市实验动物从业人员岗位证书。2.3来所进修需做动物试验的人员，须持有本省市颁发的实验动物从业人员上岗证明，并在我所实验动物福利伦理审查委员会办公室备案。如不能提供相关证明者，需接受培训。具体培训方式和内容由审查委员会视情况而定。2.4实验动物从业人员应了解相关法律法规及各项规章制度；掌握实验动物学专业基础理论知识以及相关专业知识和专业技能；熟悉实验动物的生物学特性。2.5实验动物从业人员应善待动物、保护动物，做到科学、合理、人道地使用动物。严禁虐待动物，杜绝粗暴操作。2.6从事实验动物饲养和动物实验的工作人员，应定期进行身体检查，并有权

3、享受相应的劳动保护和福利待遇。如发现患有传染病者，特别是人畜共患病者，不宜继续从事接触实验动物的工作。3.授权人员声明3.1已参加实验动物从业人员上岗培训，考试合格，获得岗位证书（有效期内）。3.2接受过动物实验技术培训，了解和掌握实验动物生物学特性，饲养管理或实验处置方法，为避免、降低或减少对实验动物造成的伤害、应激和痛苦而需要采取的适宜麻醉、镇痛和镇静等方法，以及动物安乐死方法等。3.3本项目是必要的重复性动物实验。3.4遵守中检院实验动物福利伦理审查指导原则规定的所有内容，并接受实验动物福利伦理审查委员会的指导和监督检查。签字:___________

4、_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________日期:_________________________________

5、______________________________二、实验动物基本信息（本项目如包含两种及以上动物，请续表填写）品种品系等级日龄（d）体重（g）性别数量/次每年批次（预计）总计来源实验动物生产许可证编号：最大笼盒需要量/次只/笼盒；个笼盒。是否使用基因修饰动物是□否□使用实验动物的理由：三、项目基本信息适用该项目的制品名称项目名称描述项目依据、和主要实验操作程序依据：□《药典》部，附录，或第页；□其他技术规范，。实验时间长度：天/月/年主要实验操作：□灌胃，□注射，□皮肤给药，□植入，□采血，□解剖，□其他主要实验流程：第天，操作，第天，操作，第

6、天，操作，第天，操作，注射：部位（如皮下、脑腔等），剂量，注射物名称，日期（于实验第几天？）采血：频率（于实验第几天？），采血部位，每次每只动物的最大采血量预期实验会对动物造成的伤害：□肿瘤生长，□体重增加或减少，□丧失饮食饮水能力，□死亡，□其它异常临床症状其他需要说明的情况：使用有毒化学品或药品使用重组DNA或病原微生物对人员健康的潜在危害性对直接接触人员可能的进入途径□吸入□消化道□皮肤接触□注射□其它（具体说明）防护性措施□防毒面具□安全眼镜（或密封保护镜)□手套□防护服□机械通风笼具□通风柜□生物安全柜□其他(特殊的)四、实验动物的麻醉根据实验对

7、动物造成的疼痛、应激或不舒适性进行分类。如果为3类，需要用科学的判断方法来解释为何实验处置中所致的持续性的疼痛与不适不能应用麻醉、止痛或镇静方法来减轻的理由。简要描述可能发生的持续性的疼痛与不适、解决办法或认为没有可行的解决办法。1类仅引起短暂性的疼痛，无需麻醉；或无痛、无应激。是□否□2类可用适当方法减轻疼痛和/或应激。是□否□3类不能使用适当方法以减轻疼痛或持续性不适是□否□说明：五、实验后的动物处理方法及其他需说明的问题：1.过量麻醉药□2.二氧化碳吸入□3.物理方法（颈椎脱臼、断头等）□4.其它要说明的问题□六、委员会审查意见内容审查意见申请人资格

8、有效性有效□无效□实验设计是否合理合理□不合理□实验操作程序描述是