支气管镜在急危重症临床应用的专家共识.ppt

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1、支气管镜在急危重症临床应用的专家共识中华急诊医学杂志２０１６年５月第２５卷第５期总论从１８９７年德国的ＧｕｓｔａｖＫｉｌｌｉａｎ首先用食管镜从气道内取出异物开始，支气管内窥镜从硬质气管镜、纤维支气管镜（１９６６年池田茂人发明），发展到电子气管镜，至今已有１２０多年历史。随着便携式支气管镜技术上的不断改进，支气管镜被广泛的应用在呼吸科及其他的科室，特别是在急诊科危重患者的抢救及监护治疗中发挥着越来越重要的作用。支气管镜在急危重症中的临床应用1.支气管镜在困难插管和调整气管插管中的应用2.支气管镜在重症肺部感染的病原学诊断和治疗中的应

2、用3.支气管镜在气道管理和治疗肺不张中的应用4.支气管镜在咯血的诊断和治疗中的应用5.支气管镜在气管内异物治疗中的应用支气管镜在困难插管和调整气管插管中的应用重症颅脑外伤、颌面部重度损伤致张口困难及颈椎损伤的患者出现呼吸衰竭，但不能耐受经口咽喉镜引导下气管插管者应首选支气管镜引导下的经鼻气管插管早期开通患者气道，为抢救赢得成功的机会。此外，还有部分患者体型肥胖、颈部短粗、小颌畸形、口咽部及喉部异常，特别是颈部肿物压迫气管，或者口咽部有大量分泌物声门暴露不清导致喉镜插管失败的困难插管者，可行支气管镜引导下的气管插管，同时可以清理局部

3、的分泌物、畅通气道、改善氧合，使患者迅速恢复供氧。研究显示全麻手术麻醉过程中有１／２２０００会出现类似的严重情况，经支气管镜引导插管可解决这一问题。这项技术于１９６７年应用于临床，目前已经得到广泛应用。气管插管远端的最佳位置在气管隆突上３～４ｃｍ，部分患者抢救过程中紧急经口气管插管，无法准确判断该位置是否合适，支气管镜下直视调整可避免插管过深导致单侧肺通气或者插管过浅导致脱管。还有部分初始经口气管插管时间过久的患者出现口腔护理困难、下颌关节脱位、清醒者不耐受等问题，可以在支气管镜引导下快速准确地改为经鼻插管。具体操作：将气管插管充

4、分润滑后套在支气管镜上，支气管镜先行经鼻插入患者气管，以此为引导将气管插管插入，如遇阻力可适当旋转插管，最终根据镜下所见调整插管深浅。支气管镜在重症肺部感染的病原学诊断和治疗中的应用急诊监护室部分重症肺部感染、呼吸机相关性肺炎患者，包括免疫缺陷合并肺部感染者，经验性抗感染治疗效果不理想，痰培养阳性率低、特异度差，难以达到“精确”、“及时”的抗感染治疗。而经支气管镜无菌操作吸取的分泌物、保护性毛刷刷检物及肺泡灌洗液的细菌学培养敏感度高、特异度好，对于临床抗感染药物的应用有较强的指导作用；其中肺泡灌洗液病原学诊断敏感度４０％～９３％（

5、中位数７３％），特异度４５％～１００％（中位数８２％）；保护性毛刷采样敏感度３３％～１００％（中位数６７％），特异度５０％～１００％（中位数９５％）；即保护性毛刷采样较肺泡灌洗液特异度高，敏感度稍差，是开展病原学检查科研的好方法。而且有研究显示，对于机械通气患者，通过人工气道支气管镜引导下保护性毛刷采集下呼吸道标本对患者的生命体征没有明显影响，安全可靠。保护性毛刷的操作：支气管镜经声门—气管或者人工气道到达胸部影像显示浸润病灶最明显或镜下显示有脓性分泌物的区域，保护性毛刷经支气管镜吸引孔道进入并伸出支气管镜末端１～２ｃｍ后从保护性

6、套管再推出毛刷，顶掉保护性毛刷末端的保护塞（相对分子质量４０００的聚乙二醇），毛刷再伸出２ｃｍ采集标本，采样后将毛刷缩回到套管中，然后将有套管保护的毛刷从支气管镜中拔出。７５％酒精消毒套管末端，将毛刷伸出套管并浸入１ｍＬ无菌生理盐水中，充分震荡使标本在无菌溶液中均匀分布，然后送实验室进行微生物培养。细菌定量培养以≥１０３ＣＦＵ／ｍＬ作为诊断肺部感染的阈值。支气管肺泡灌洗的方法：在肺部影像显示感染较重的叶段或镜下分泌物较多的叶段灌洗，一般为室温下（２５℃左右）生理盐水即可。将支气管镜楔入肺段或亚段支气管，每次灌入生理盐水１０～２０ｍ

7、Ｌ，总量５０～６０ｍＬ，后经负压吸引入标本收集瓶，在０.５ｈ内送至实验室，通常在２～３ｈ内处理。细菌定量培养确定肺部感染的阈值定为≥１０４ＣＦＵ／ｍＬ，对于检验前应用过抗生素的患者应采用较通常低１０倍的阈值作为标准。支气管镜在气道管理和治疗肺不张中的应用高龄、衰弱、具有多种合并的症患者（特别是脑卒中患者）及慢性阻塞性肺疾病的患者发生肺部感染后气道分泌物较多，同时其自主排痰无力甚至丧失排痰功能，导致痰液引流不畅，严重时阻塞气道引起肺不张，甚至导致呼吸衰竭。而通常拍背排痰、气道湿化的作用不明显，支气管镜可以进入患者下呼吸道，便携式支气

8、管镜一般可以到达亚段支气管开口进行吸痰、清除痰栓、痰痂，甚至可以给予局部盐水或药物灌洗治疗，配合拍背排痰，可以达到肺复张的目的。还有溺水患者的抢救，可以在完成气管插管同时，通过支气管镜充分吸出支气管内的水和分泌物，快速缓解患者症状。肺泡灌洗的操作：