业务科申报受理单及特种设备现场检验资料清单.doc

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1、业务科申报受理单特种设备现场检验资料清单青海省特种设备检验所QTJ/JL-147-1承压类特种设备检验申报与受理单受理号:2016--业务部留存使用（管理）单位(盖章)设备详细地址申报单位联系人联系手机固定电话设备数量台/米备注□（）监察部门委托检验申报种类□工业锅炉□Ⅰ、Ⅱ类压力容器□公用压力管道□电站锅炉□Ⅲ类压力容器□工业压力管道申请检验性质□定期检验□首检□专项检验（）□安装监督检验□改造（维修）监督检验■告知书编号（）缴费元发票号经办人2016年月日检验费确认2016年月日业务受理人20

2、16年月日检验室确认2016年月日序号报检需要提供的资料提交资料数量提供情况安装修理改造1告知书（含告知收悉书）；原件、复印件各1份2施工单位、无损检测单位的资质；（需要加盖单位红章）复印件2份3施工人员、无损检测人员的资质；（需要加盖单位红章）复印件1份4设备质量证明书；（复印合格证单页、数据表单页）复印件1份5设备制造监督检验证书；复印件1份定期检验1使用登记证；留复印件1份2最近一次（定期、全面、内部）检验报告；原件1份3超期检验、无使用证需监察机构开具的委托检验书；原件、复印件各1件首检1

3、使用登记证、安装监督检验报告（复印数据表单页）留复印件1件我单位已具备上述所要求资料，并对提供资料的真实性负责。申报单位(签章)检验部门留存检验通知单受理号：2016--告知书编号：申报单位：使用单位：设备地址：申报种类：检验类别：数量：台/米受检联系人：联系电话：检验申请已受理,检验人员依据国家有关规定检验。2016年月日申报单位留存特种设备检验受理回执受理号：2016--你单位设备检验申请已受理，我所检验人员将及时安排检验。相关部门联系电话：□承压一科（电话：0971-郭主任）□承压二科（电话

4、：0971-童主任）业务部：0971-缴费：0971-报告查询：0971-安全阀：0971-2016年月日保存期限4年QTJ/JL-147-2锅炉锅炉序号型号注册代码/出厂编号使用证号功率（t/h）备注12345678910容器容器序号名称介质注册代码/出厂编号使用证号容积m3类别12345678910压力管道管道序号名称介质注册代码/出厂编号使用证号直径（Ф）类别米数123保存期限4年青海省特种设备检验所QTJ/JL-148-1机电类特种设备检验申报受理单受理号:2016-业务部留存使用管理单位

5、(盖章)联系人设备详细地址联系电话申报种类数量台告知书编号申报单位联系人联系电话维修保养单位(盖章)联系人联系电话申报种类□电梯□起重机械□场(厂)内机动车辆□游乐设施申请检验性质□安装监督检验□改造（大修）监督检验□定期检验□首检□复检□专项检验□限速器校验 缴费数额元经办人2016年月日发票号业务受理人2016年月日检验费确认2016年月日机电室确认2016年月日序号报检需要提供的资料留存资料类别提供情况安装修理改造1告知书（含告知收悉书）、检验通知书（如有）；留原件、复印件2制造单位、安装单

6、位的资质；（需要加盖单位红章）扫描件或复印件3产品质量证明书、合格证；原件定期检验1上年度检验报告；原件或复印件2超期检验、无使用证需监察机构开具的检验通知书；原件3电梯维保单位资质及电梯维保合同；复印件厂车1合格证或上年度检验报告；原件我单位已具备上述所要求资料，并对提供资料的真实性负责。申报单位(签章)检验部门留存检验通知单 受理号：  2016- 告知书： 申报单位： 使用单位： 设备地址：设备类别：检验类别：数量：   台 受检联系人：  联系电话：  检验申请已受理,检验人员依据国家有关

7、规定检验。2016 年月日申报单位留存特种设备检验受理回执受理号：2016-你单位设备检验申请已受理，我所检验人员将及时安排检验。检验缴费：元检验部门：□机电一科（电话：0971-高主任）□机电二科（电话：0971-吴主任）业务科：0971-缴费：0971-报告查询：0971- 2016年月日保存期限4年申请检验设备明细表（可另附表）序号设备名称型号注册代码/出厂编号层站/起重量备注1234567891011121314151617181920保存期限4年青海省特种设备检验所QTJ/JL-152电

8、梯监督检验现场检验资料清单序号资料名称备注1告知书原件2制造许可证复印件3安装合同4安装许可证5维保合同6施工方案原件7施工过程记录8自检报告9调试报告10制造厂调试授权书复印件11整机合格证12质量证明文件限速器调试报告每台复印件安全钳调试报告门锁型式合格证同批次一套复印件限速器型式合格证安全钳型式合格证缓冲器型式合格证上行保护型式合格证主机型式合格证控制柜型式合格证电子元件安全电路型式合格证13井道布置图复印件使用（建筑）单位、安装单位双方盖章14隐蔽工程图15整机型式试验合格