特种设备检验申报受理单

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1、特种设备检验申报受理单表号：YJTJ/CX03JL-23-04-2受理号：使用单位名称联系人手机此单一式两份，第一联由检验机构保存，第二联由受检单位保存设备地址传真邮编设备注册单位法人电话施工/维保单位联系人手机申报单位联系人手机电子邮箱申报设备类别□锅炉□压力容器□压力管道□常压罐车□电梯□起重机械□场(厂)内机动车辆□其他：申报检验类别□监督检验□定期检验□委托检验□首检□其他：序号设备名称型号规格注册代码出厂编号造价（设备价+安装价）（万元）检验费（元）报检资料12345678910检验报告发放形

2、式：□自取□快递（快递费到付，收件人：联系电话：快递收件地址：）申报单位经办人签名：（受检单位盖公章）申报日期：年月日以上内容由申报单位填写（“检验费”栏除外），以下内容由检验单位填写1、检验费：元，缴费时间：年月日2、技术服务费：元，缴费时间：年月日3、交通费：元，缴费时间：年月日合计：元受理意见(盖受理专用章)受理人：年月日备注说明：1、对有“□”选项的，选择了该项的在“□”内打“√”，否则不作记号。2、申报单位提交的报检资料，详见附件。3、定期检验的受理有效期限为三个月（从受理日期算起），超期需重

3、新报检。4、报检受理窗口地点：阳江市江城区新江北路21号质监大楼一楼大厅。咨询电话：0662-3319201。附件检验申报需提交资料清单受理号：序号资料名称数量（份）备注原件复印件12345678910111213141516171819202122申报单位应提交齐全的报检资料，并对其真实性负责。申报单位经办人签名：（受检单位盖公章）日期：年月日附件1曳引与强制驱动电梯安装监督检验申报需提交资料清单受理号：序号资料名称数量（份）备注原件复印件1特种设备检验申报受理单（一式两份，需盖公章）2《特种设备安装

4、改造维修告知书》（同一施工项目原件一份,复印件每台设备一份）3制造许可证/安装许可证/改造许可证/维修许可证（同一施工项目原件复印件各一份）4施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证件（同一施工项目原件复印件各一份）5产品质量证明文件/改造或重大维修前使用登记证（每台设备原件复印件各一份）6设备购买、安装/改造或重大维修合同（同一施工项目原件复印件各一份）7质监系统免征涉企行政事业性收费企业确认表（符合免征条件的提供）8企业法人营业执照（副本原件和复印件，符合免征条件的提供）9中华人民共和国组织机构代码

5、证副本（原件和复印件，符合免征条件的提供）10电梯整机型式试验合格证书和报告书（同型号设备原件复印件各一份）11安装使用维护说明书（同型号设备原件一份）12施工方案（同一施工项目原件一份）13门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证（同型号设备原件复印件各一份）14限速器和渐进式安全钳的调试证书（每台设备原件复印件各一份）15机房或者机器设备间及井道布置图（每台设备原件复印件各一份）16电气原理图，包

6、括动力电路和连接电气安全装置的电路（同型号设备原件一份）171819申报单位应提交齐全的报检资料，并对其真实性负责。申报单位经办人签名：（受检单位盖公章）日期：年月日附件2自动扶梯和自动人行道安装监督检验申报需提交资料清单受理号：序号资料名称数量（份）备注原件复印件1特种设备检验申报受理单（一式两份，需盖公章）2《特种设备安装改造维修告知书》（同一施工项目原件一份,复印件每台设备一份）3制造许可证/安装许可证/改造许可证/维修许可证（同一施工项目原件复印件各一份）4施工现场作业人员持有的特种设备作业人员

7、证件（同一施工项目原件复印件各一份）5产品质量证明文件/改造或重大维修前使用登记证（每台设备原件复印件各一份）6设备购买、安装/改造或重大维修合同（同一施工项目原件复印件各一份）7质监系统免征涉企行政事业性收费企业确认表（符合免征条件的提供）8企业法人营业执照（副本原件和复印件，符合免征条件的提供）9中华人民共和国组织机构代码证副本（原件和复印件，符合免征条件的提供）10电梯整机型式试验合格证书和报告书（同型号设备原件复印件各一份）11安装使用维护说明书（同型号设备原件一份）12施工方案（同一施工项目原

8、件一份）13含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等主要部件的型式试验合格证（同型号设备原件复印件各一份）14驱动或者转向站及总体布置图（每台设备原件复印件各一份）15电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路（同型号设备原件一份）1617181920申报单位应提交齐全的报检资料，并对其真实性负责。申报单位经办人签名：（受检单位盖公章）日期：年月日附件