血管重建技术.doc

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1、血管重建技术样存在血运重建技术的过度应用，特别是PCI的过度应用。我国PCI发展中存在的一些特殊问题第一，为减少PCI术后支架内再狭窄，药物涂层支架应用日益增多。我国2007年PCI统计数字显示药物涂层支架占97.8%。药物涂层支架存在着支架内急性、亚急性、迟发、极晩血栓形成的风险较金属裸支架更高,同时支架术后长期双重抗血小板治疗增加出血危险，尤其高危患者。加重了患者的经济负担。显然，并不是所冇的病例都需耍PCI,也并不是所有的PCI病例都需耍药物洗脱支架。第二，左主干病变选择PCI还是CABG?虽然近两年來也相继发表了儿项研究

2、支持心功能正常的无保护左主干病变或孤立左主干病变选择PCI治疗。但是，汇总近年的循证证据以及ACC/AHA指南显示，对左主干病变进行择期干预，无论冇无糖尿病，无论心功能是否正常，无论是否为单支左主干病变还是左主干合并其他血管病变，选择CABG治疗获益远大于PCL左主干病变支架植入冇两个风险：一是再狭窄风险，二是急性血栓形成风险。DES的应用使急性血栓形成的风险持续存在。急性血栓形成可导致患者立刻死亡，没有抢救机会。第三，多支血管病变的患者选择PCI还是CABG还是药物治疗？对多支血管病变的患者,INSPIRE研究、MASS研究、

3、SYNTAX研究结果支持CABG优于PCI；对稳定性冠心病患者，COURAGE研究、MASS研究支持药物治疗优于手术治疗。目前我国多支血管病变患者选择PCI治疗不只在少数,每例患者冠脉内植入支架的数目多在3个以上。多个支架植入使支架再狭窄和血栓形成风险均增加。此时对患者的治疗决策需要患者、心内科和心外科医生共同讨论制定。解决方法用。二、如何理解和应用《冠状动脉血运重建适宜标准》ACC/AHA/ESC已经根据大量的临床试验证据制定了冠心病药物治疗和非药物治疗相关指南，并且每隔3・4年更新一次。《适宜标准》与指南同样建立在循证医学基

4、础上，但指南比较全面和原则，而《适宜标准》针对临床医生经常遇到的临床情景，更注重实践性和可操作性。《适宜标准》是编写组专家根据临床上评价患者最常应用的5种元素（症状，心绞痛分级，药物治疗程度，无创检查危险分层和冠脉解剖情况）冇针对性提出治疗建议，比指南更详细具体，二者之间总体上不矛盾。《适宜标准》应作为临床治疗冠心病的指导性文件，是己公布指南的必要补充，使评估系统更具可操作性和实效性。《适宜标准》屮提到的冠状动脉血运重建方法包括PCI和CABG,其屮一章提供了对高危复杂病变PCI和CABG治疗的选择建议。本文件不包括冠状动脉造影

5、的适宜标准。文件中的治疗建议是假定医生已了解患者的冠状动脉病变解剖情况，假定患者已接受充分的抗缺血药物治疗和已接受指南中建议的充分的二级预防药物治疗。三、《适宜标准》的相关定义1）CCS心绞痛分级I级日常体力活动不受限，强体力活动诱发胸痛入II级FI常体力活动轻度受限•大于2个街区或爬2层楼以上出现胸痛入III级日常体力活动明显受限丄・2个街区或爬1层楼出现胸痛XIV级任何体力活动或静息状态都可诱发心绞痛2）最佳抗缺血治疗：至少2种抗缺血药物3）无创检查危险分层高危:心血管死亡危险3%/年入静息LVEF<35%或运动时LV

6、EF<35%运动平板评分提示高危（W■口分）SPECT显示负荷诱发左室壁大的灌注缺损（尤其前壁）或大而固定的灌注缺损伴左室扩张或肺吸收TI-201增加多巴酚丁胺超声负荷实验提示小剂量药物（W10m"kg/min）或心率<120次/分吋出现大于两个心肌节段的室壁运动异常负荷超声心动图提不心肌缺血延展中危:心血管死亡危险1%-3%/年X静息LVEF35%-49%运动平板评分提示中危（-11-5）SPECT提示负荷诱发中等灌注缺损不伴左室扩张或肺吸收TI201增加负荷超声心动图提示高剂量多巴酚丁胺诱发W2个心肌节段的室壁运

7、动异常和冇限的心肌缺血低危:心血管死亡危险1%/年X运动平板评分低危($5)SPECT静息或负荷时正常或小的心肌灌注缺损负荷超声心动图室壁运动正常或无变化或负荷屮轻微室壁运动异常4)UA/NSTEMI近期冇发生死亡或非致死Ml危险的高危特征下列至少1项48小时内心肌缺血症状逐渐加重入静息胸痛时间入>20分钟体征X肺水肿新发或加重的二间瓣返流S3或新发/加重罗音低血压.心动过缓，心动过速年龄>75岁心电图静息心绞痛伴短暂ST段改变0.5mm新发或推测为新发的束支传导阻滞持续室性心动过速5)冠状动脉病变定义：临界狭窄：血

8、管狭窄50%-60%有临床意义的狭窄:左主干:血管狭窄250%非左主干:血管狭窄$70%四、《冠状动脉血运重建适宜标准》不同临床情况的治疗建议《适宜标准》中的治疗建议分为A:适合，U:不确定，I:不适合三种情况。（一）急性冠状动脉综合征1>急性冠状动脉综合征患者