日本利民工程无偿援助项目2011申请表-请用电脑填写,若需

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1、１３日本国驻重庆总领事馆“利民工程无偿援助”项目申请书Ø请用电脑填写,若需要可另附纸说明。Ø在申请项目获得批准并签订赠款合同之前，不得擅自动工，否则就无法提供资金支持。Ø申请书提交一份即可，不需要装订。日本国驻重庆总领事馆“利民工程无偿援助”项目申请书（2011）填表日期：年月日项目名称申请单位（受赠）名称：□省级政府/□市级政府/□县级政府/□NGO/□其他受益单位名称：□医院及其他医疗机构/□学校及其他教育·研究机构/□其他=项目受益者（项目主要目的）=如：某某小学学生、某某小学教员、等。受

2、益者人数受益情况说明首要受益者次要受益者其他受益者１３１３日本国驻重庆总领事馆“利民工程无偿援助”项目申请书一、申请（受赠）单位联络信息《项目通过初步审批时，我馆项目负责人会主动与联系人联络。请填写一定能打通的办公电话。》申请机构名称：申请单位名称：邮编：地址：网址：办公电话：传真：联系人1联系人2姓名：（先生/女士）姓名：（先生/女士）职务：职务：办公电话：办公电话：传真：传真：手机：手机：电子邮件：电子邮件：●有无接受过其他国内外机构的援助？请填写最近的3个：起止时间援助机构援助金额项目名称

3、申请单位二、项目推荐单位联络信息申请机构名称：推荐单位名称：邮编：地址：办公电话：传真：联系人1联系人2姓名：（先生/女士）姓名：（先生/女士）职务：职务：办公电话：办公电话：传真：传真：手机：手机：电子邮件：电子邮件：三、申请单位及受益单位信息●如果申请单位为地方政府，受益单位为卫生院→需要填写表格A与C。●如果申请单位为NGO，受益单位为学校→需要填写表格B与D。１３１３日本国驻重庆总领事馆“利民工程无偿援助”项目申请书Ａ．地方政府a.申请单位属于：□省/直辖市/自治区人民政府□市人民政府□

4、县/州/区人民政府□其他（）b.成立年份：c.在编职员人数：d.上一年财政状况（必须）：财政收入财政支出县级税收县工资支出上级拨款公共设施建设其他收入其他合计收入合计支出赤字状况：e.地方政府优先发展的政策领域：f.社会情况（包括管辖地区的教育、医疗保健、环境、经济等方面的社会问题、以及这些问题的原因所在和相关对策）：g.经济发展状况●目前是否为贫困县？□国家级/□省级/□否h.申请单位与日本的关系（友好城市、企业、贸易、ODA项目等）１３１３日本国驻重庆总领事馆“利民工程无偿援助”项目申请书Ｂ

5、．非政府机构（如NGO、社会团体、学会、协会等）a.贵机构的业务主管部门、登记部门：b.成立年份：c.正式员工人数：志愿者人数：d.收支状况（经费来源）：收入支出其他其他合计收入合计支出e.成立宗旨：f.从事的主要活动范围及业绩：１３１３日本国驻重庆总领事馆“利民工程无偿援助”项目申请书Ｃ．医院及其他医疗机构该单位的类别属于：□医院□卫生院/妇幼保健院□诊所□其他a.成立时间：年月b.机构规模：医生人数名其中：高级职称名中级职称名初级职称名护士人数名其他职工人数名床位数c.医疗服务状况：年门诊量

6、其中：急诊数量年手术量d.所在地区的地方疾病及医疗情况（并请写明附近是否有其他医疗机构）：e.现有的主要医疗器材及使用情况：f.该院医疗水平：g.该院的特点、基本理念及目标：１３１３日本国驻重庆总领事馆“利民工程无偿援助”项目申请书Ｄ．学校以及其他教育、研究机构a.成立时间：年月b.学校工作人员构成：学生人数名教师人数名非教师职工人数名c.该学校/研究机构属于：□小学/□初中/□九年制学校/□培训机构/□研究所□其他（）如果受益单位是中、小学，请注明学校性质。本校是：□中心学校/□完全小学/□联

7、合学校（有个分校）/□其他（）d.学校/研究机构现状信息：年级数普通教室数量个（间）班级数普通教室总面积㎡●除普通教室外有无特别教室？如有请注明数量及面积。种类房间数面积种类房间数面积□教师办公室个㎡□学生宿舍个㎡□图书室个㎡□食堂个㎡□实验室个㎡□运动场㎡□多媒体教室个㎡□其他()㎡□远程教室个㎡□□□e.该校的特点、基本理念及目标：f.学校所属地区的中小学布局调整计划：●将来10年之内，本校会不会成为撤并、撤销的对象？□会/□不会１３１３日本国驻重庆总领事馆“利民工程无偿援助”项目申请书四、

8、项目实施县（县级市、区）的信息a.项目所在县名称：b.项目所在县背景（县级信息）：县总面积平方公里县总人口人其中：少数民族人口人地理/气候状况、主要自然资源、环境状况：c.经济发展状况：县居民年人均纯收入都市：元农村：元县居民主要收入来源□农业（）□工业（）□旅游业（）□其它（）目前是否为贫困县：□国家级/□省级/□否d.项目所在地：省会（省城）及周边主要城市距离交通手段所需时间1．（省会）公里小时2．公里小时3．公里小时e.项目所在县与日本的关系（友好城市、企业、贸易、ODA项目等）：１３１３