最好用电脑填写,若需要可另附纸说明！

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1、11日本国驻广州总领事馆“利民工程无偿援助”项目申请书Ø最好用电脑填写，若需要可另附纸说明!Ø在申请项目得到本国批准之前，请勿执行。对于批准前执行的项目，本馆将无法提供资金支持。Ø每个项目的最高援助额为1000万日元（以2009年4月汇率计算约为人民币65万元）。Ø因汇率影响，实际援助金额可能与申请金额稍有不一致，差额部分请自行负担。Ø提交申请书时，各项内容及附件必须齐全。日本国驻广州总领事馆“利民工程无偿援助”项目申请书（2009年）项目名称XX省XX市XX县XX镇XX学校XX/卫生院XX/项目编号饮水工程/道路建设项目一、申请机构联络信息（将出席赠款

2、合同签字仪式的单位与个人申请之后不能变更签字人）申请机构名称：联系方式申请机构名称：XX省XX市XX县教育局/卫生局/政府电话：传真：电子信箱：网址：地址：邮编：主要联系人联系人将出席赠款合同签字仪式的单位与个人姓名：（先生/女士）姓名：（先生/女士）职务：职务：电话：电话：传真：传真：手机：手机：电子信箱：电子信箱：其他说明：(若最熟悉项目情况的人和上述联系人不同时，请填写)填表日期：年月日盖章：1111日本国驻广州总领事馆“利民工程无偿援助”项目申请书项目概述:例）●●镇位于▲▲县东南部，距离县城27公里，是省级贫困县。下辖66个自然村、总人口为17

3、758人，总面积为89平方公里，地处丘陵地带，土地贫瘠，经济落后，农民基本仅靠种植、出售水稻、花生等短期经济作物作为主要收入。2008年镇财政收入为166.7万元，财政支出为360.3万元，农民年人均收入为1，404元。（学生宿舍项目）●●镇中学创办于1965年，施教区包括■■、■■、■■的三个行政村，是所重点中学。现有教职员工94人，学生1698人（男生806人，女生892人），20个班，其中1年级609人，2年级569人，3年级520人。该校共有3幢学生宿舍，其中建于1970年三层共24间的男生宿舍楼由于今年5、6月的普降暴雨影响，致使该宿舍严重受损

4、，而被定为D级危房。今年7月拆除后，造成410名男生无宿舍可住，目前暂时把教室改为宿舍使用。在现有的两幢宿舍的每个房间摆放了3张上下铺的床共6个床位，但却住了18名学生，部分学生是两人挤睡1张床。为此，我们希望日本国政府能援助修建新的学生宿舍（6层钢混结构、1,900平米、54室、配有独立洗手间），总预算金额为369372元人民币，其中我们申请贵国政府援助328752元人民币用于土建工程，县教育局将配套40620元用于电路工程，窗户防护网。新宿舍楼建成后可解决432为学生的住宿问题，极大改善学校办学条件。（教学楼项目）●●小学创办于1961年，施教区包括

5、■■、■■、■■的三个行政村，现有教师16人，学生604人，10个教学班。现有的教学楼是建于1961年，砖木结构的两层式建筑，内外墙壁剥落，有裂缝，已被定为C级危房。08年由于雪灾的影响，使屋顶瓦片跌落房屋受损。为此，我们希望日本国政府能援助修建一栋新教学楼（3层钢混结构、539平米、6室）。总预算金额为369372元人民币,用于土建工程，县教育局将配套40620元用于电路工程，窗户防护网。新教学楼建成后，学生们将可在崭新、安全的教学楼内学习。（卫生院项目）●●镇卫生院是●●镇内唯一的一所综合性卫生院，现有员工19人；床位15张，设有13个科室与手术室。

6、●●镇目前约有2.5万人口，而卫生院的服务辐射至周边地区，医疗服务总人口达4.5万人。该院现使用的建筑物面积狭小，并且已破烂不堪，墙体断裂和坍塌，经▲▲县安委会检查后将其列为危房。工作用房面积狭小，无法为群众提供便利的就医条件。今年2月份，▲▲县遭受了百年一遇的冰雪灾害，●●镇在此次灾害中受到严重损害，其中●●镇卫生院受灾尤其严重，房屋倒塌二百多平方米，损坏一千多平方米，因此当地迫切希望尽快开展重建工作。为此，我们希望日本国政府能援助修建一栋新的门诊、住院综合大楼（4层钢混结构、1，440平米、46个房间）。总预算金额为684870元人民币，其中▲▲县政

7、府拨款684870元人民币。项目完成后，该镇及周边群众将可享受到更好的医疗服务。1111日本国驻广州总领事馆“利民工程无偿援助”项目申请书二、项目执行机构注：如申请机构与执行机构不相同时，请填写项目执行机构的信息（如学校、卫生院等）机构名称:XX学校/XX卫生院电话：传真：手机电子信箱：通信地址：项目主管:（先生/女士）财务负责人:（先生/女士）联系人:（先生/女士）三、项目申请机构的其他信息此前有无接受其他国外机构的援助，若有请按时间由近及远的顺序填写最近的4个。起止时间援助机构金额项目名称1．2．3．4．申请机构性质请在相应栏内打勾并转填写相应的附加

8、表格□地方政府/政府职能部门(请填A表)□学校/研究机构(请填B表)□医院以及其