麻醉科考核评价标准.docx

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1、麻醉科考核评价标准评价指标评价要点评价方法分值一.科室管理1.依法执业1、无资质人员医疗材料上级医师审核签名。无审核签名扣0.1分，代签名扣1分12、建立健全各项规章制度科室有健全的各项规章制度及岗位职责，并能熟练掌握无规章制度及岗位职责扣分，随机抽查1-2名医护人员不能熟练掌握扣分，不知道扣0.5分13、科室质控小组健全，并落实质控制度1、有科室质控方案，组织健全。2、有质控记录,每周1次,内容详实有分析有整改，有季度分析，有持续改进方案。3、质控专业组及院长大查房下发整改通知书，有跟踪、有整改。无质控方案及组织建设扣

2、0.2分，无质控记录扣0.5分，少一次扣0.5分，无分析扣0.2分，弄虚作假扣0.2分，无整改扣0.2分，无季度分析扣0.2分，无持续改进方案扣0.2分，质控专业组及院长大查房通知书无跟踪，无整改扣0.2分。44、业务学习1、每月2次，有签名，有记录少一次扣0.2分，无签名扣0.1分，无记录扣0.2分，代签名1人扣0.1分。15、会议贯彻落实1、有会议传达记录，有时间有签名无不得分，少一项扣0.2分。16、制定科室5年规划主要项目：1、人员培训计划。2、专业技术人员梯队建设目标。3、新技术新项目的开展无不得分，少一项扣0

3、.1分。17、制定本科室突发事件应急预案、医护人员熟练掌握基本要求：1、急危重患者应急预案。2、纠纷应急预案。3、非医疗事件应急预案4、医疗事故应急预案等。无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分，医护人员不熟悉1人扣0.1分。1二、患者安全目标与持续改进1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份1、在麻醉中，必须严格执行查对制度应至少、同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。2、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实行操作、用药、输血等诊疗活动时辨别病人的有效手段。现场查看未执行不得分，不足3种扣0.5分。无腕带识

4、别标示不得分。42、严格防止手术患者、麻醉部位及麻醉方式发生错误1、择期手术在手术医嘱下达之时，手术前的各项麻醉准备工作全部完成。2、建立麻醉部位识别标志制度。3、麻醉前再次对手术患者进行风险评估与安全核查，完成“手术安全核查表”与“手术风险评估”中麻醉相关部分内容。术前准备不充分缺一项扣0.2分。无相关手术安全核查及手术风险评估制度与流程不得分，未落实不得分。落实不到位缺一项扣0.2分43、特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1、有开具医嘱相关制度与规范2、医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱有明确的澄清方可执行1、

5、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关规定与流程。2、下达口头医嘱应及时补记。提问，不熟悉扣0.2分提问，不熟悉扣0.1分44、危急值报告制度与处置流程1、有临床危机值报告制度及流程，2、包括重要的检查结果等报告。3、接获非书面危机值应规范、完整、准确地记录患者识别信息，检查结果和报告者信息。4、医生接获临床危机值后应及时追踪与处理。5、相关人员知晓上述制度与流程6、有危机值项目表。无登记记录或信息不完善扣0.2分查病历无处理记录及跟踪扣0.5分。对制度与流程不熟悉扣0.5分45、妥善处理医疗安全（不良）事件。鼓励

6、患者参与医疗安1、有不良事件报告制度及流程。2、不良事件及时报告。3、发生医疗安全（不良）事件处理及时。查看科室不良事件报告表。查看处理记录，现场查看，查阅病历记录，无相关记录扣0.2分录，处理不及时扣0.5分查看有关告知书无不得分。4全活动。4、医疗安全（不良）事件年报告10％【床位比】5、有患者参与医疗安全活动责任和义务的规定6、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是特殊检查，特殊治疗，手术等有创操作。7、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是接受手术使用药物治疗前，输液输血前有具体措施及流程三、麻醉质量管理与持续改进1

7、、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度1、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2、麻醉医师分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与资格、能力相符合。无不得分。提问不熟悉扣0.2分。越权发现1例麻醉扣1分。32、麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度1、每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与流程。2、公开麻醉医师权限。3、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度1、有麻醉前病情评估制度、内容包括：（1、明确患者麻醉前病情评估的重点范围。2、手术风险评估。3、术前麻醉准备。4、对临床诊断，拟施行的

8、手术、麻醉方式与麻醉的风险利弊进行综合评估。）2、有术前讨论制度，对高风险择期手术，并与开展手术或麻醉方式，进行麻醉前讨论。3、评估与讨论在病历中记录。无制度不得分，提问不熟悉扣0.2分、制度落实不到位缺一项扣0.2分。查病历及麻醉术前讨论记录本，无落实术前讨论制度不得分。每月2次、缺一次扣0.5分，内容不完整缺一项