麻醉科医疗质量考核评分标准.doc

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1、-----年------月蓟县人民医院麻醉科质量控制与安全管理考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理15科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。会诊急救制度10参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平时会诊在24小时内到位。听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣5分。手术安全10严格

2、执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》，做到“三步安全核查”，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。实地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位扣5分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，大差错、医疗事故扣10分。岗位责任10麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。如病情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知术者。麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生突变不及时向上级医师或科主任报告扣5分，不及时告知术者扣5分。值班制度5值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好

3、相关记录。现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。访视随访5术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理到位。抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一份扣2分；访问手术后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位扣3分。疑难危重病例讨论5对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。麻醉记录5抽查质检麻醉单60份

4、，一份未能达到扣麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改,，正副页一致。2分。麻醉谈话5择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例不得分；记录不完整，一处扣2分。药品管理10麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品不齐全或过期扣2分，仪器使用、保养工作10按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。培训5科室每半月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严

5、考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。继续医学教育5参学率90％每降低1个百分点扣0.5分总分：检查人员：检查日期：注：1、根据考核评分标准，每月由质检小组进行一次全科检查，其评分结果纳入当月的质量考核，建立奖罚制度，并作为年终科室先进工作评比的主要依据，对存在的问题在质控小组会议上通报。2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。3、“手术安全”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。