麻醉科医疗质量考核标准规范.doc

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1、麻醉科医疗质量考核标准项目考核内容及标准分值考核方法扣分原因得分一、制度建设10分建立健全制度：有麻醉管理工作制度、麻醉恢复室工作制度、术前查房制度、术前会诊制度、病情评估、麻醉准备，术中麻醉意外处理、术后访视制度等。10分查阅资料少一项扣1分，少3项以上扣10分。二、工作职责5分1、职责健全，如：麻醉医师职责2分查阅资料少一项扣1分2、认真履行职责3分了解情况一人一次未履行职责扣1分，扣完为止。三、技术操作规程10分1、有心、肺、脑复苏程序和复苏技术操作常规。深静脉穿刺、气管插管和呼吸机使用操作规程。有病人抢救处理登记本。5分查看复苏程序和技术操作常

2、规、病人抢救处理登记记录。无复苏程序、常规、抢救记录扣5分。2、科室人员熟练掌握各项复苏技术操作规程，5分提问相关人员和看资料违反操作规程一次扣1分，扣完为止。四、质量管理45分1、科室有质检小组，每月至少进行一次医疗质量活动并有记录，发现问题及时讨论解决。5分看资料无小组不得分，无活动一次扣1分，发现问题没有及时讨论解决一次扣1分，扣完为止。2、及时进行麻醉前危重病例的讨论或会诊，并有记录。5分看资料危重病人无讨论不得分，少一项扣1分3、有急诊病人随叫随到，夜间有听班人员，必要时床边检查。5分了解临床如遇急诊病人未能及时到达延误诊疗扣5分。4、有麻醉

3、恢复室，有重大手术病人麻醉后的复苏措施，有记录。5分查看复苏程序和技术操作常规、病人抢救处理登记记录。无麻醉恢复室或术后复苏措施不得分，无抢救记录扣2分5、规范落实术前查房、术前会诊、病情评估、麻醉准备，术中麻醉意外处理、术后访视等制度，有实施记录。5分1、查阅工作制度或规范2、抽查5份病历，了解执行情况1、无工作制度或规范扣1分/项。2、核查发现麻醉过程执行中有不符规范要求之处扣1分/项次。项目考核内容及标准分值考核方法扣分原因得分四、质量管理45分6、特殊病人手术时必须有针对性的个体化麻醉方案。5分1、查阅个体化麻醉方案等资料。2、抽查5份病历，了

4、解执行情况和效果。1、无个体化麻醉方案扣5分。2、核查发现麻醉过程执行中有不符规范要求之处扣1分/次。7、麻醉谈话：手术前一天完成与患者谈话，内容全面，麻醉知情同意书记录完整5分抽查住院手术病例麻醉知情同意书5份，无麻醉知情同意书不得分，填写不规范一处扣1分，无签名扣2分。8、麻醉记录：①麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改，②麻醉记录单合格率≥98%5分抽查住院病历麻醉单5份；1、麻醉记录单不全面0.5分/处。2、合格率每降5%扣1分9、①严格执行麻醉技术操作常规，有麻醉技术操作常规并严格执行。②麻醉效果优良率≥95%。5分1、查阅麻醉技术常规

5、。2、查10份病历、走访5名手术病人1、无操作常规不得分。2、麻醉效果优良率每降5%扣1分。五、差错管理10分做到大、小差错有登记，大差错要及时上报医务科，并协助医务科妥善处理，杜绝医疗事故发生10分查差错登记本未及时登记一次扣3分；有大差错未上报或未妥善处理一起扣5分；大差错造成不良后果或者事故不得分六、业务学习10分1、有业务学习计划，每月进行业务学习4分看资料无计划不得分，少一次扣1分2、每月有麻醉学方面基础知识、基础理论考试，达标分数》90分4分无考试一次扣1分，一人1次低于90分扣0.5分3、应试率100%2分小于10个百分点扣1分七、仪器设

6、备物品10分1、仪器设备性能完好有必备监护，包括但不限于血氧饱和度监测、呼吸和心电监护等，功能齐全、性能良好，使用正常；急救药品齐全，大于20种，效期内使用。4分1、现场核查各种设备、急救用品、抢救药品完备情况2、现场查看设备及性能。3、现场抽查一人考核设备使用操作设备、用品、药品不全扣2分/项。监护设备或不能正常使用每项扣2分。抽考不合格扣2分/人，扣完为止。2、急救设备、物品和药品有交接、使用和维护维修记录。3分看资料没有记录不得分，少一次扣0.5分3、大型急救仪器设备有使用记录3分看资料缺一项扣1分