食品生产许可证申请书范本(2011).doc

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1、食品生产许可证申请书（示范文本）申请食品品种类别及申证单元饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）】0601（发证、换证、迁址、扩项）申请人名称全称(应与营业执照或企业名称预先核准通知书严格一致。有营业执照的应盖章；未有营业执照的的应有准法定代表人签名）生产场所地址福建省**市**区（县）**乡（镇）***路（街道）**（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出）联系人××××××联系电话×××（固定电话及移动电话）传真××××××电子邮件（没有电子邮箱的,可以不填）申请日期（请按实际提交申请的日期填写）年月日首次申请□延续换证□变更□—14—注意事项1.填写要实事求是，不得弄虚

2、作假。2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5.一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7.申请人提交本申请书一式3份。8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1.申请人陈述2.申请人基本条件和申请生产食品情况表3.申请人治理结构4.申请人生产加工场所有关情况5.申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6.申请人有权使用的主要检

3、测仪器、设备一览表7.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本—14—申请人陈述1.本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。2.本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。3.本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份

4、（标尺寸、面积等主要参数）。6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。10.本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。11.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到××、月产量可以达到××、年产量可以

5、达到××。本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。申请人签名/盖章：××—14—××年××月××日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件汇总申请人名称或预核准名称应与营业执照或企业名称预先核准通知书登记的一致食品生产许可证编号首次申请企业不需填写此项（换证申请和变更申请时填写）生产场所地址福建省**市**区（县）**乡（镇）***路（街道）***（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出法定代表人或负责人与营业执照登记内容一致经济性质与营业执照登记内容一致营业执照编号（如有时）与营业执照登记内容一致企业代码（如已设立时）有效期内企业代码证编号

6、（首次申请企业不需填写此项）主要管理和技术人员数××生产厂房建成时间××占地面积××米2建筑面积××米2申请生产食品情况申证单元及食品品种明细申证单元：饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）（食品品种明细）（可附页）饮用纯净水按企业实际生产的品种结合相应单元的细则填写执行食品安全标准或企业标准标准号：GB17323-1998—14—（按执行标准列出全部项目）色度、浊度、臭和味、肉眼可见物、pH值、电导率[（25±1）℃]、高锰酸钾消耗量（以O2计）、氯化物（以Cl-计）、铅、砷、铜、游离氯（以Cl-计）、三氯甲烷、四氯化碳、亚硝酸盐（以NO2-计）、菌落总数、大肠菌群、霉菌和酵母

7、、致病菌（沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌）、净含量年设计能力（申证产品生产线设计能力）吨年实际产量（企业已设立时）（申证产品上年度产量）吨申请人治理结构—14—职责身份证（明）文件号码法定代表人王×（总经理）******************负责人陈×（经理）******************投资人个人或公司注：本表需附治理结构图。治理结构图—14—董事会总经理副总经理办公室采购部品控部生产部财务部质量负责人销售部监事会（应采用治理机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层