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1、围术期肝功能动态监测进展___ICG监测及临床应用中山大学第一医院麻醉科陈秉学摘要:围术期某些情况下,例如:肝胆道复杂手术，肝肿瘤切除，术，肝移植术等，术中及术后及时了解肝脏功能状态,肝血供流量或肝脏损害伤程度等是十分重要的;甚至在非手术情况,例如:危重休克，严重感染，脓毒症等病人及时评估肝功能,估计预后亦十分有必要.然而，即时性，动态肝脏功能监测,过去是多年来尚未解决的难题之一.肝功能监测仍未能像心电图（EKG），HR,连续动脉(ABP)，脉博氧饱和度(SpO2)及连续心排血量(CCO)测定，以及肺功能动态监测等可进行动态监测,提供即时信息.这将阻碍医师(包括麻醉科,肝胆科,移植科及感
2、染科等)对这些高危病人的这些高危病人的肝功能状态的判断,更影响肝功能护等问题.其实肝功能功监测也应与其他动态监一样重要.ICG(吲哚绿,IndocyanineGreen)清除试验解决了临床肝功能动态监测的难题，简单方便，床边监测,开创肝功能动态监测的新发展.有关原理资料,方法,临床应用等将在下述讨论.一.实验室肝功能检测与局限性(一)关于Child评分1964年，Child和Turcotte首次发表了根据病人的危险因素将需进行分流手术,减轻门脉高压的病人进行分级，并且成为当时评估肝硬化病人预后的主流方法。他们依据经验选择了:血清白蛋白，血清胆红素水平，腹水，肝性脑病和营养状况等5个参数将
3、病人分为ChildA,B和C三个等级。然而，例如腹水的程度是营养状况缺乏一个客观的量化标准，凭每个医生的主观判断造成了病人与病人个体之间和医院与医院之间的差异.1972年Child对原来的Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分系统进行了修正，他用凝血酶原时间（凝血酶原时间,PT）代替了受主观因素影响最大的病人营养状况的参数,并且将各个参数的程序进行评分，根据分数将病人分成ChildA（5～6分）、ChildB（7～9分）和ChildC（≥10分）三个等级，使计算更方便。Child-Turcotte-Pugh得分(CTP)见表1。CTP被广泛用于评估和预测慢性肝病（慢性的肝疾
4、病,CLD）的严重程度和自然进程。大量的病例研究认为，在没有肝脏移植介入的情况下ChildA级CLD病人的10年存活率是80%～90%；ChildB级的5年存活率为60%～80%；ChildC级的2年存活率≤50%。但是，在CTP评分系统中仍然包含了和腹水程度判断的主观因素，同时，许多学者研究发现肝病病人的肾脏功能状态也可以显著地影响CTP系统预测病情的准确性.因此，认为一个完整的肝脏疾病预后预测系统应该包括肾脏功能变化的参数。多年来许多研究者不断地在探讨试图用数学公式，简单、客观、准确地反映CLD的病情和预后。表1.Child-Turcotte-Pugh评分系统____________
5、_______________________________________________________评分参数 １级 ２级 ３级___________________________________________________________________Child（分期） 无 １～２ ３～４腹水 无 轻度或用利 中度，不管是否尿剂 使用利尿剂总胆红素（mg/dl） ＜２ ２～３ ＞３血白蛋白（mg/dl） ＞３.５ ２.８～３.５ ＜２.８延长ＰＴ（secs）＜４ 4～６
6、＞６.淤胆型肝硬化总胆红素（mg/dl） ＜４ ４～１０ ＞１０―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――------------（摘自:解放军309医院器官移植中心蔡明石炳毅）［1］(二)．实验室肝功能检测一篇杈威性杂志《肝胆外科杂志“术前评估价肝脏储备功能的方法与意义”［2].提到肝脏术后死亡常见原因是肝功能衰竭,占术后死亡率的58%Child-Pugh方法难于世十准确评价肝脏储备功能.肝脏是人体重要器官,肝脏功能是多方面,且复杂包括:营养物质代谢例如;蛋白质,糖元;合成凝血因子,抗体;生物降解与转化(内源性与外源性)物质,
7、药物;分泌肝素,胆汁生成(胆酸盐,胆红素)与排泄包括降解产物与代谢后药物等功能.进行实验室检查,例如:各种酶学检查(转氨酶,碱性磷酸酶),血清白蛋白,凝血因子,血清胆红素及排泄试验等:那一项都难于全面,准确地反映肝功能的实际与即时情况而且结果往往是滞后,更不能做到动态监测效果.例如，肝脏移植手术中,术后需要及时了解肝脏功能恢复情况，是否有损伤等.然而，肝脏功能的恢复很重要的因素是取决于肝细胞数量,质量;植入的新肝功能与其血流再灌注情
