围手术期输血治疗的研究进展.doc

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1、《医师》大讲坛围手术期输血治疗的研究进展(有删略)黑子清围手术期由于术前疾病本身引起的病理生理变化或手术操作引起失血，当出现有效循环血容量减少和(或)血液成分明显变化时，输血治疗十分重要，能挽救病人的生命或有利于病人术后恢复。尽管血液成分的安全性不断提高，囤手术期输血仍然存在许多风险和不良反应。而且血液资源有限，血源短缺时有发生。如何提高输血安全性和选释替代异体输血•的方法引起了临床医生特别是麻醉医师的重视。美国医师协会及血液制品委员会的一项调杳发现，临床手术科围手术期用血量约占全部用血量的66.27%；据广州市血站对广州市大医

2、院医疗用药量的的统计,不同医院围术期用血量为55~65%,可以说围术期用血是关键。输血的主要目的有三个方面：①维持机体的氧供，氧供公式：D02(ml/min)=CO(L/min)XCaO2(ml%)X1O=HRXSVX[Hb(g/dL)XSaO2X1.34+0.0031XPaO2(mmHg)]X10；正常情况下，机体的氧含量为18^21ml/100mlo从公式可以看出血红蛋白浓度、心功能和肺功能是决定机体氧供的主要原因。②维持机体的止血凝血功能，主要依靠凝血物质的补充。③维持机体的有效循环血容量，维持机体有效循环容量的措施很多，

3、例如晶体或胶体液的补充等；但在大最失血情况下，及时补充血浆和红细胞I•分重要。目前围术期输血的标准并不完全统一，在临床工作屮麻醉医师的主观判断作为输血的依据仍I-分普遍。当前国内外学者对对围术期输血已经开展一些研究，对此我们就和关研究作一综述。1.围手术期输血指南卫生部在2000年颁布的输血指南：①Hb>100g/L,病人情况良好，不必输血；②Hb〈70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞；③Hb70、100g/L,应根据患者的代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度来考虑。一般认为输血应遵循个体化原则，即根据毎个病人的具体情况

4、确定输血的需求。掌握输血指征应以Het(或Hb)和心肺功能为依据。这应通过术屮对血标木的检验结果和心肺功能的监测以及对术野的观察等综合判断来决定。对于术前没有贫血而在术屮发生急性失血的病人所能耐受的Hh最低允许值与病人的心肺代偿功能有关。健康或无心肺疾患的低危人群约为70g/L。心肺功能情况是围术期输血必需考虑的问题,心肺功能在一定程度上决定机体的氧输送；因此，有心肺疾患的病人，能耐受的最低Hb约为100g/L,若已出现心肺功能不全的病人，由于能耐受的最低Hb可能更高，例如患者需要进行机械通气支持，Hb<120g/L就应考虑输血

5、。然而，无论何种病人当Hb小于70g/L时均有可能出现组织缺氧的危险，应当立即输入红细胞。1988年国际健康协会会议指南推荐的围手术期输血时机Hh70~80g/L。在一项整形外科老年病人的评价围术期输血随机研究屮，采用两种输血标准迹行比较，一组标准是IIb<100g/L,另一组是“有症状组”(或Hb<80g/L),结果发现后者60天死亡率高于前者(11.9%:4・8%)。同样，一项择期手术老年病人的研究屮发现Hct<28%的病人术屮或术后更易发生心肌缺血。这些研究表明老年人是一个独立的群体，他们的用术期输血界限应更为谨慎，手术结

6、束时红细胞应达到最佳水平是100〜110g/L或Hct30%〜33%o目前输注红细胞至多少范围最佳输血实施方案仍未确定。MallettSV等于选择性非心肺病变外科于术病人屮，在确定最低耐受的Hh情况下，发现输血总量下降了43%,羌不多平均减少2个单位血量。在当前血液保护实施屮，接受较低的术示Het或Hb可能是一个重要要素。Johnson等在一项择期心肌血管再造术病人的前瞻性随机实验屮，评估以较低术肩Het作为输血界限的风险一利益比率。对照组输注异体血以达到Hct32%,保护组仅当Het低于25%才输血。结果发现两组病人液体需求、

7、血流动力学及院内并发症均无显著差别，保护组输血量明显少于对照组。Bracey等⑹也做了类似研究，不对病人造成不良麻杲的前提下将输血界限从90g/L降至80g/L,结果两组临床发病率和死让率无弟别，输血量相差不大但有意义。加拿人一项多屮心随机对照临床试验表明，无心肺疾患情况下，当Hb<70g/L才输血•的危重病人死亡率并不高于输血标准为Hb<100g/L的病人。血红蛋白浓度或血细胞比积受循环血量变化的显著影响，因此武断定义Het或Hb界限会导致输注异体血的滥用。此外，采用很低Het或Hb水平会增加重度贫血相关的发病和死亡风险。决定

8、患者是否输血不可仅依据Ilct或lib水平，必需同时考虑机体的容最状态。患考对贫血的耐受依赖于其恢复与代谢需求相一致的代偿机制的能力，改需通过一定的监测判断目前的血红蛋片浓度是否能满足机体需求。一些学者提出评估患者全身氧变量时M用混介静脉血氧饱和度和氧摄取率等变