围手术期出血与输血治疗

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1、围手术期病人的输血治疗中国输血协会常务理事广东省医学会临床输血分会主委广州血液中心主任医师江朝富1输血治疗曾经是促进外科学发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一；围手术期出血，引起有效循环血量变化，输血治疗十分重要；据美国统计，围手术期输血占总输血量的66%，广州各大医院手术室输血占总用血量的55-65%。2主要内容手术前的输血治疗；手术中的输血治疗；手术中的大量输血；手术后的输血治疗；围手术期输血治疗的风险；无血手术；小结。3手术前的输血治疗术前疾病本身引起的贫血、血小板减少、凝血病、低蛋白血症、失血性休克等症状，尽可能在术前给与适当纠正；外科医师必须在术

2、前正确估价患者术中失血的耐受性和失血量。4在2010.6.柏林ISBT会上，美国斯坦福大学教授L.T.Goodnough等报道：经电镜手术的病人35%在入院时检查Hb<13g/dl，而且这些病人大部分是女性，有1/3是缺铁性贫血。51、贫血：术前合并有贫血的患者，必须考虑病人的心肺功能和Hb的水平。（1）健康或无心肺疾患的低危人群应为70g/L；（2）有心肺疾患的病人，能耐受的最低Hb100g/L；6（3）无论何种病人，Hb＜70g/L时均有可能出现组织缺氧的危险，应输入红细胞悬液。（4）如病人活动性出血原因不明，应同时进行手术和输血治疗。7Gruson等人研

3、究认为，老年性髋关节置换病人中，入院时血红蛋白水平和手术后长期发病率、死亡率和功能恢复相关；手术前贫血和输血治疗的关系包括发病率、死亡率和手术后感染率的增加。8Halm等人认为，由于手术前贫血增加围手术期的输血风险，所以，对手术前贫血病人进行检查、诊断和应用铁剂、B12、叶酸和红细胞生成刺激因子纠正贫血是非常重要的。92、纠正血小板减少或凝血机制障碍：（1）可以输注浓缩血小板，使血小板＞50-80×10*9/L；（2）出现微血管出血伴PT,APTT≥1.5倍/正常值，应输注FFP或凝血因子复合物。103、低蛋白血症：术前病人已有低蛋白血症时，应输注人血白蛋白，

4、纠正低蛋白血症。4、积极治疗其它并发症：如休克、感染等。11手术中输血治疗手术输血的目的；术中输血的指征；术中出血量的估计；术中输血的剂量和方法；减少术中输血的方法。12一、手术中输血的主要目的：1、维持机体的氧供；2、维持机体的止凝血功能；3、维持机体的有效循环血容量。13二、术中输血指征：1、Hb在正常范围时，术中输血可按出血量决定：（1）出血量＜总量的10%，无休克症状，不必输血；（2）出血量＞总血量的20%，有早期休克症状，可输晶、胶和红细胞悬液；14（3）出血量≥总血量的30%，有明显休克症状，可以输全血；（4）大量出血，数小时内出血量＞40%血容量

5、，需要及时扩容，进行成分输血治疗。152、国家卫生部2000年颁布的手术及创伤输血指南规定--红细胞输注适应症：（1）Hb＞100g/L，可以不输；（2）Hb＜70g/L的急性贫血患者，应考虑输注红细胞悬液；（3）当Hb在70~100g/L，应根据患者的代偿能力决定输血。163、美国麻醉协会（ASA）2006年提出的红细胞输注适应症：（1）Hb＜60g/L的急性贫血，应考虑输注红细胞悬液；（2）Hb＞100g/L,不必输血；（3）Hb在60~100g/L之间，应根据病情决定输血。17三、术中出血量的估计：1、根据病人的临床表现和生命体征估计，见表1；1819根

6、据病人的皮肤和粘膜颜色，休克指数（SI），可以快速粗略估计出血量：SI＝HR/BPs正常值0.5-0.7（详见表2）20表2SI与失血量的关系SI估计出血量1.01000ml1.52000ml2.0＞3000ml212、根据吸引瓶的血量、纱布及手术单上的吸血量估计；3、根据实时检测的HCT,Hb的值，计算出血量。22四、术中输血的剂量和方法1、成分输血的剂量：（1）红细胞悬液：70kg体重成人输注200ml可使Hb升高约5g/L。婴儿输注10ml/kg，升高约30g/L；23（2）新鲜冰冻血浆（FFP）：初次输注15ml/kg左右，多数凝血因子水平上升约25%

7、-50%；（3）血小板：输注机采血小板1单位/㎡或手工血小板10单位，可提高血小板约12×10*9/L；24（4）冷沉淀：输注1~1.5单位/10kg,可使纤维蛋白原水平维持0.5~1.0g/L。（5）全血：适用于失血量大并有进行性出血病人。输注400ml，提高Hb约10g/L,或HCt0.03。252、输注方法：（1）首先用晶体液扩容；（2）在充分应用晶体液扩容后，补充胶体液，晶：胶为2：1或3：1；（3）FFP和冷沉淀融化后即输。26五、减少术中输血的方法1、手术技能和手术设备的改进；2、合理选择麻醉技术和选用止凝血药，如控制性降压、止血带、抑肽酶、立止血

8、等的应用；273、术前自身储血；4、术