腰麻―硬膜外联合麻醉在高龄老年患者下肢手术临床体会.doc

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1、腰麻一硬膜外联合麻醉在高龄老年患者下肢手术临床体会【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-6851(2014)05-0358-02随着人口老龄化，老年人骨质疏松，外伤性的下肢骨折患者越来越多，老年人麻醉也越来越受到临床麻醉医师的重视。由于老年患者合并基础病较多，如冠心病、糖尿病、高血压、肺心病，慢性支气管炎等，同时他们的肝肾功能减退等的影响，对麻醉和手术的承受能力降低，麻醉的选择和术中监测都比较棘手且风险高。故处理不当常可致难以纠正的低血压、低氧血症及术后并发症。本科自2008年1月・2009年10月选择95例高龄老年患者施行腰麻

2、硬膜外联合麻醉（CSEA）,获得满意效果,现将95例高龄老年患者在腰硬联合麻醉下行下肢手术的临床体会总结如下。1资料与方法1.1一般资料本院自2008年［月-2009年10月部分老年患者行下肢手术95例，其中男40例，女55例，ASA为I-III级，年龄70岁〜92岁，体重40〜66kg,95例患者中均有不同程度高血压和心电图异常者79例，其中有房颤15例，频发室早6例。合并糖尿病9例，有慢性支气管炎66例等。其中：L0例行全髓置换术，38例行人工股骨头置换术，24例行股骨骨折切开复位内固定术，21例胫腓骨骨折切开复位内固定术,2例膝关节镜手术。1.

3、2方法麻醉前常规禁食禁水，患者常规术前半小时肌肉注射鲁米那0.1、阿托品05mg,进入手术室后先建立静脉通道输平衡液，常规监测心电图、血压、血氧饱和度、吸氧，常规准备两组药品用注射器抽好阿托品和盐酸麻黄碱以备急用。釆用腰硬联合麻醉，穿刺点定L3-L4或L4-L5间隙，取头稍高脚低位，患者摆侧卧位，患肢在下方，穿刺顺利，到达硬膜外腔后用25G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后给予0.75%布比卡因08-12ml缓慢注入，然后拔出腰穿针，同时硬膜外腔置管。平卧后，根据麻醉平面的情况，进行体位变化调节，控制麻醉平面不超过T10,血压下降明显时，给予快速

4、输液，静脉麻黄碱5〜10mg处理，使得血压心率维持在正常范围内，待麻醉平面稳定后就开始手术，术中根据血压变化和出血情况,给与输注胶体和输血，根据手术时间的长短酌情每次经硬膜外导管注入16%的利多卡因3-5ml,加强生命体征的监测。术后回病房常规吸氧。2结果小剂量布比卡因用于腰麻硬腰联合麻醉下，大部分患者血压、心率的改变不明显，基本浮动在正常范围内，不需特殊处理。其中9例下降值＞20%,经扩容和应用麻黄素10-30mg后维持稳定，有2例血压下降达30%左右，同时伴恶心呕吐、烦躁不安感，即快速输?乙基淀粉，同时静脉注射多巴胺2mg后血压稳定，面罩给氧，生

5、命体征趋于平稳。手术时间l-25h内完成。一般只要经硬膜外给药1次就够，术中麻醉效果满意，不需辅助用药，手术无痛、肌肉松弛，无明显不适，术后行硬膜外自控镇痛（PCEA）,术后2d随访，有5例出现恶心呕吐、2例精神异常，考虑是硬膜外镇痛液芬太尼的副作用，经对症处理后好转，无术后头痛并发症。95例患者麻醉效果均满意，手术顺利O老年患者常有心肺功能不全等伴发病，且机体代谢率降低，循环系统代偿能力差，对于手术及各种麻醉的耐受力均明显降低。过去我们采用全麻方法，比较安全，但老年人诱导插管时有风险，术后拔管有潜在的风险，主要是老年人的药物代谢比较慢，会出现术后苏

6、醒延迟或迟发性呼吸抑制以及呼吸道感染等并mi!1!发症。而采用单纯的连硬外麻阻滞，虽硬膜外麻醉有对呼吸循环系统干扰少、生理影响轻、术后恢复快、并发症少等优点，但应用于老年人起效时间缩短，阻滞平面宽，容易引起循环呼吸抑制，但是存在硬膜外麻醉阻滞不完善，老年人硬膜外腔易出现局麻药扩散受阻等。硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围局限,并且还有可能现单侧麻醉，阻滞不全时辅助静脉全麻药时对循环呼吸干扰大，增加麻醉风险和管理难度。而硬腰联合麻醉CSEA正好吸取了硬膜外麻和腰麻的优点，只要穿刺抽到少量脑脊液，推注小剂量局麻药,效果完善而且确切，同时手术基本上在25h内

7、完成,一般不需或只需追加1次局麻药用于硬膜外阻滞即可完成手术，从而避免了硬膜外麻醉阻滞不全，同时所需局麻药剂量很少，也减少了局麻药毒副反应的发生并且术后恢复快，并发症少。麻醉初期及早快速输入适量的胶体溶液有利于补充有效循环血容量的相对不足，并且又能改善循环功能和冠状循环之目的，故及早扩容是必须的。在老年人实施硬腰联合麻醉采取小剂量注药，控制麻醉平面，避免阻滞平面过广，是防止血压下降的必备措施。从我科对95例高龄患者采用该方法来看，几乎对循环和呼吸无太大影响。所以在将麻醉平面控制在T10以下对循环呼吸干扰小，麻醉■IB■IM!1!麻醉中既要求麻醉平面适

8、中，又要求保持稳定的有效血容量。另外由于硬腰联合麻醉的的腰穿针比传统的腰麻针细，术后随访均无头痛并发症，这主