血液净化在重症中暑的新进展.doc

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1、ICU中重症中暑救治CVVH在急性重症中暑中的新进展Icu付茂亮近十年来，全球气候变暖，因环境温度升高而导致中暑的发生率和病死率均增加。最近研究表明，老年人、婴幼儿、合并慢性疾病者以及户外强体力劳动者重症中暑的发病率较高，近日我院收治急性重症中暑患者进入ICU救治已达到5例，据可靠消息未的到及时诊治死亡患者多大5例，重症中暑并发多器官功能障碍综合征(MODs)，病死率可达20％一70％。异常高温气候的出现及自身热耐力的下降，对频发的重症中暑并发MODs的救治提出了新的要求。在重症中暑的治疗过程中多采用“四早一支持(积极支持器官功能)”的

2、治疗原则：(1)早期快速降温，使用冰毯、冰帽、酒精擦浴结合冬眠降温，使体温尽快降至正常早期快速降温近半数重症中暑患者体温高于40℃，热度越高、持续时间越长，中枢神经细胞凋亡、肝细胞坏死、DIc、横纹肌溶解及肾衰竭等并发症的概率就越大。降温的速度决定重度中暑患者的预后。通常要求lh内使直肠温度降至38．5℃以下。血液净化：连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)持续血滤，降温作用迅速。(2)早期快速扩溶，以晶体液为主，结合血浆、蛋白，尽快补足血容量，纠正低钾、低钠等电解质紊乱，有研究显示低钠血症如处理不当，病死率高达50％～80％；(3)早期

3、抗凝。使用低分子肝素钠5000u，皮下注射，1次／12h，连续7d；(4)早期改善微循环；(5)积极支持脏器功能。积极支持器官功能由于心、肝、肾及胃肠道等脏器均有不同程度的损害，要提高治疗的针对性，保肝护肾，营养心肌，保护胃肠黏膜，对呼吸衰竭者尽早机械通气，早期有效抗感染，主要针对肠道细菌移位进行防治感染。常规功能支持、替代治疗以及营养支持的同时，也存在中暑致MODs支持治疗的特殊性。在多脏器支持治疗过程中血液净化疗法能够改善重症中暑患者的预后有非常明显的效果。血液净化疗法之所以能够有效，可能是得益于对中暑导致的致炎因子的清除。死亡组患

4、者肌酸激酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶明显高于好转组。进行血液净化治疗改善肾脏功能，清除体内的肌红蛋白、异常升高的各种血清酶以及需肾脏排泄的代谢产物，并且能有效地调节水、电解质及酸碱平衡的紊乱。此外，碱化尿液治疗也有助于保护肾脏免受大量肌红蛋白的损害。在重症急性中暑患者的救治中，在短时间内建立血管通路，采取CVVH联合物理降温、解痉、醒脑、抗休克、抗感染等治疗，CVVH治疗行股静脉置管。采用费费森尤斯AV600S滤器行CVVH治疗，血流量160-180ml/min，置换液量在250o一4000ml／h，并根据水负荷量，超滤率控制在100-5

5、00ml／h。重症中暑患者经CVVH联合治疗和综合治疗神志逐渐恢复，血清AST、、CPK、Scr、LDH、胆红素等实验·窒检查项目持续下降，电解质、酸碱紊乱得以纠正，阻断了因横纹肌溶解造成AKI病情恶化，心、肝、肾功能逐渐好转。热射病是严重威胁人类生命的疾病，临床上分为两种类型，即非劳力性和劳力性热射病。非劳力性热射病主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少。多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民；劳力性热射病多在高温、湿度大和无风天气进行重体力劳动或剧烈体育运动时发病，主要是由于内源性产热过多引起，患者多为平素健康的年轻人，

6、可因体温过高出现肝、心、肾、肺、中枢神经系统及骨骼肌细胞广泛坏死，合并MOF。预后凶险。病死率较高。持续静静脉血液滤过(CvvH)作为一种连续性肾脏替代疗法，逐渐被广泛应用于治疗各种ICU急危重症，它能有效她降低患者体温，主要是通过大量置换液与人体血液进行交换，从而降低机体体温．尤其是脑部温度，在治疗过程中除增加置换液量和速度外，还可通过调节置换液的温度，以更有效地降低中心体温，减轻高热对机体的损伤，防止或减少并发症的发生。重症中暑患者在传统物理降温的基础上采用CVVH治疗后，体温均基本维持正常，这为各脏器尤其是中枢神经系统功能恢复奠定

7、了坚实的基础。治疗重症热射病合并M0F应早期快速有效降低体温，在传统治疗的基础上，尽早行CVVH治疗．通过快速降低体温减轻高温对脑、心、肺、肝、肾等脏器细胞直接作用引起的坏死及随后的级联放大反应，改善主要脏器的低灌注和微循环障碍，有效防MOF；治疗期间，CVVH通过降温、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、加强营养支持、清除炎症因子和代谢产物等作用阻止M0F进一步发展，从而改善重症热射病患者的预后，提高患者成活率。